伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动痉,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮,胸胁支满,目眩者,苓桂术甘汤主之。”又曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤
苓桂术甘汤是 治疗“水气病”的代表方, 由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四味药组成,药味虽少,但其在临床上的作用不可小觑。
刘渡舟老先生指出:
治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用:
一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面:
一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。
茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;
如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。
白术协茯苓补脾崇土以制水;
炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
临床应用
张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。
一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。
另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。
这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。
水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。
水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛;
脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生;
另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。
由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虛上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。
水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。
然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;
气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。
大凡水气上冲所经过的部位,如脐下、心下、胸中、咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。
除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。
望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;
切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。
①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证。
②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固。
③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。
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耳鸣案
胡希恕
陈某,男,29岁,病历号005007。
1963年4月29日初诊:
主诉及病史:耳鸣头胀,已有数日,尤以下午为重,眠而多梦,饮食稍欠,二便正常。
舌脉:舌质胖嫩,苔极薄,脉沉细,左为甚。
辨证分析:以气虚为上,寒水乘于下,因致耳鸣头胀之证。
处方:
桂枝四钱,炙甘草二钱,生龙骨五钱
生牡蛎五钱,茯苓三钱,苍术三钱
吴茱萸二钱
三付。
5月22日复诊:
刻症:前症皆无,左膝关节于两周前肿痛,今肿痛减但以胀为甚,屈曲活动仍痛,外观不红不肿(曾有关节痛史),舌胖,苔白,脉沉。
辨证分析:寒湿内袭,经脉不利。
处方:
桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草二钱
生姜三钱,大枣四枚
苍术三钱,川附子三钱
三付。
按:耳鸣头胀也有气虚、寒湿所致者,以苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎、吴茱萸治之有效。
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奔豚证案、眩晕案
刘渡舟
1
奔豚案
陆某,男,42岁。
因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。
现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。
舌脉:舌淡苔白,脉弦而结。
辨证分析:此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。
治当通阳下气,利水宁心。
处方:
茯苓18克,桂枝10克,白术6克
炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克
三剂。
药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。
此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。
上方 加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。
但心悸,胸痛偶发,转用: 茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。
心电图检查大致正常。
2
眩晕案
吴某,女,38岁。
主诉及病史:患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白;舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。
辨证:辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。
处方:
茯苓30克,桂枝12克,白术10克
泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克
三剂。
服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
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胃部阴冷案
刘方柏
孙某,男,53岁。
主诉及病史:10年前在奥地利寒冷地带工地作业,因天气寒冷复劳累过度,出现胃脘部冷感,总喜暖物护压其上。
当地医生无药以治,冷感逐渐加重,近年来不得不以特制的厚棉袋裹护。
初时盛夏尚可勉强拆去,及至近两年来,更换以特制之绒带紧紧缠裹上腹,且四季均不能离。
盛夏酷暑,全身炎热难耐,而胃脘部仍觉阴冷。
先后在奧地利及中国多家大型医院做胃镜、B超等各种相关检查,均无阳性发现。
医生多以神经官能症治,全无效果。
2年前回国,遍求中医治疗,先后投附子理中汤、大建中汤、吴茱萸汤等,其症均似稍减而复如故。
后一老中医谓曾治一类似患者,疗效甚佳。处方令服20剂,云必可除根。而如数服完后仍不见效。视之,乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。
患者已完全失去治疗信心,而家人尤忧心忡忡者,尚不止此。
患者近几年来基本无饥饿感,每日呼其吃饭时,完全不知道是否已吃过了。
腹中常鸣响、消瘦、乏力、神疲。
近4个月来开始呕吐清痰,且量渐增多,今日只为此来诊。
舌脉:脉沉迟,舌质淡、苔薄白,面苍黄少华。
辨证治疗:辨为中阳不运,水饮内停之痰饮证。处以苓桂术甘汤加味:
茯苓15g,桂枝10g, 炒白术10g
炙甘草10g, 荜茇10g,公丁香10g
干姜10g,大枣15g,南沙参30g
明参30g,法半夏10g,陈皮10g
白芥子10g,生姜15g
交处方时,我对患者说,好好医治,新病老病都会同时见效。
患者及家属均无半点欣喜之情,淡然持方而去。
服完2剂,患者喜形于色前来复诊。
云胃冷大减,解去护胃绒带已能忍受,腹鸣减,稍有饥饿感,精神好转,治疗信心十足。又两诊,总计服上方8剂,敞腹骑自行车也不觉胃冷,其余诸症亦全部消失。
刘方柏教授认为苓桂术甘汤临床治疗痰饮病疗效显著。
他认为痰饮的治疗总原则是“当以温药和之”。
一个“温”字,一个“和”字,是痰饮各种复杂见症的治疗总则,也是本方立方主旨。
“温”是用辛温之药振奋阳气,开发腠理,通调水道;
"和”是温而不刚烈过燥,从而达到温中宣降,消痰涤饮,行气利水,通调二便的治疗作用。这是关于本方的第一个问题。
第二个问题是痰饮。明确痰和饮的这种差异,是正确使用好苓桂术甘汤的条件保证。
第三个问题是化气行水。饮邪之成,都是因于阳气失温,气化失司。因此,化气行水即成了饮邪为患的基本治法。
而这当中又有两种情况:
一是肾阳不足,不能化气行水的,当用肾气丸;
二是中阳不运,水停为饮的,当用本方。
肾气丸是温阳气以化阴,本方是益土气以行水,虽然所主不同,而都是通过化气以行水,从而达到治疗目的。