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施维智(1917~1998年),男,江苏海门人。家传五世伤科。自幼从父学
著有《伤科传薪录》及“骨折的
证治经验
一、治伤分部,辨证精详
(一)躯干骨伤的辨证论治
躯干损伤,一般包括胸肋、脊柱、盆腔三大部的损伤。这三个部分都为内脏的外廓,担负着保卫内脏的功能。因此,每当躯干损伤,保卫内脏的功能受到破坏,每可导致内脏受损。轻伤者,引起人体阴阳气血失调,脏腑功能失常;重伤者,可伤及人体内脏,造成内脏破裂等危证。施氏认为:躯干损伤,多伴有胸部或腹部的内伤。治疗躯干损伤,首先要排除内脏损伤,然后按上、中、下三焦内伤论治。
1、胸肋骨骨折 胸肋骨骨折是临床上常见的损伤,其病理变化,在《伤科补要》中明确指出:“跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也。败血必归于肝,其痛多在胁肋。”因此,就会肝气郁结,出现气滞血瘀的病理变化。肺位于胸中,胸肋骨骨折后,影响肺的正常生理功能,导致肺络壅滞,倘兼感风寒外邪、瘀痰内停,则咳喘不利;同时由于败血归肝,肝气不舒,木郁生火,上灼肺金,则为咳呛痰血;又肝气横逆,木乘土位,引起胃气上逆、纳呆呕恶;肺与大肠相表里,则移热于大肠,而见热结便秘等证。根据上述的病理变化,施氏总结胸肋骨骨折后的病机责在肝肺两脏,关键在肺。为此提出其内治总则为:疏肝理气,活血止痛,宣肺豁痰。并强调指出,宣肺豁痰是治疗用药的关键。其所用主方:
2、胸腰椎压缩性骨折 施氏在分析胸腰椎压缩性骨折的病理变化时,强调指出两点:首先胸腰段的位置处于中下二焦,由于骨折后,气血离经,瘀血内结,而多可出现中焦肠胃变化和下焦肝肾变化;其次,胸腰椎压缩性骨折后,必然合并软组织损伤,如果对其处治不当,容易产生腰背酸痛的后遗症。施氏在治疗胸腰椎压缩性骨折时,既注意到骨折复位的理想,又注意对人体内脏腑功能紊乱的调整,以及对软组织损伤的恢复,以力图避免骨折后腰痛后遗症的发生。
施氏治疗胸腰椎压缩性骨折分为五步:第一,根据《素问・缪刺论》言“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药”的原则,对伤后伴随疼痛而首先出现的膀胱气化失司,小便黄赤,甚则尿闭时,立化瘀止痛、行气利尿为首法,处方用药:当归尾、京赤芍、泽兰叶、延胡索、
(二)四肢损伤的辨证治疗
四肢损伤,无论是骨折、脱位及软组织损伤,其起因大多是外来暴力所致。施氏认为无论是开放性或闭合性,都是气血俱伤。
1、四肢闭合性损伤 闭合性损伤的病理机制为气滞血瘀。施氏首创三期分治法:损伤初期“攻”、中期“和”、后期“补”。损伤初期,由于外伤导致骨折、脱位、伤筋后,气血离经,瘀结不散,肿胀疼痛,治宜理气活血、化瘀止痛。处方举例:当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、 苏木、地鳖虫、制乳香没药、
三期分治法是施氏治疗闭合性损伤的一大规律。施氏治疗闭合性损伤的另一个特点,是根据损伤后内出血多少来辨证论治。损伤后内出血较多的有肱骨
2、四肢开放性损伤 开放性损伤的病理机制,施氏认为:气散血失,甚则气随血脱。皮毛为卫气之所统,破其皮毛,气先漏泄。所以开放性损伤初期,出血过多,元气必伤,故伤者可出现面色白光(huang)白、肢冷自汗、精神委顿、呻吟声细等
开放性损伤的中期和后期,如无感染,其治则一般与闭合性相似。但有些病例,由于初期出血过多,阴血耗伤,一时难以恢复。故后期可见皮肤光亮、皮温较高、午后潮热、面颧戴阳等阴虚征象。施氏常采用益气养血、育阴补肾法,每可收到较好的效果。处方举例:党参、黄芪、当归身、白术、白芍、枸杞子、大生地、制首乌、川续断、杜仲、
二、损伤治疗,顾护脾胃
祖国医学认为,脾胃为后天之本,气血生化之源,而人体筋骨肌肉的生长发育,以及损伤后的修复,均离不开气血,离不开脾胃。所以施氏在整个治疗损伤的过程中,注重顾护脾胃。具体经验有三;第一,每张处方常以陈皮、苏梗、半夏、佛手之类和胃疏肝药结尾。第二,损伤患者经过服用一段时间的伤药后,感到胃纳不佳,或有胃脘宿疾者,胃脘部症状较明显时,可暂停内服治伤药物,专门给予调整脾胃功能治疗。待到脾胃有转机时再服用伤药,否则,“胃气一败,百药难施”,不利于损伤的恢复。第三,施氏对于容易损伤脾胃的药物,如乳香、没药之类用时十分谨慎,决不妄投。
三、三期分治,内外皆宜
施氏在1962年《健康报》第1046期发表“谈骨折三期分治”一文以来,这个学术观点已被广大伤科学者所承认和采纳。施氏在临床实践中,不断加以充实、提高,发展到今,已不仅用于骨折内治,也适用于其他损伤的内治;不仅用于各种损伤的内治,也可用于外治。
(一)夹缚固定采用三期分治
夹缚固定是用于骨折整复后,防止骨折断端再次移位的措施之一,也是伤科治疗骨折中的一个重要步骤。施氏认为,夹缚固定妥否,既直接影响到骨折愈合时间的长短,又涉及到骨折愈合后有无后遗症的问题。所以主张骨折初期,伤肢肿胀明显,血瘀严重,夹缚固定之包扎应该较松,使气血得以正常运行,促使瘀血尽早吸收。否则包扎过紧,轻则皮肤起水泡,产生溃疡,重则产生缺血性肌挛缩症,造成终身残疾,后患无穷。骨折中期,肿胀消退后,要包扎得紧一点,使骨折断端不致走脱移位,促使骨折早日愈合。骨折后期,断端已经连续但尚未坚固,仍需固定,但可以再松一点,以避免因伤肢长期包紧而引起肌肉萎缩僵硬,促使伤肢得以早日康复。施氏的夹缚固定三期分治经验为:松-紧-松。
(二)功能锻炼采用三期分治
功能锻炼是骨与关节损伤的治疗中十分重要和不可缺少的环节和手段,施氏对功能锻炼也采用三期分治法。施氏认为,损伤早期,功能锻炼的目的是促进瘀血吸收、肿胀消退。因而损伤早期的功能锻炼应以伤肢肌肉自主收缩运动为主,千万不能作关节活动锻炼。肌肉的自主收缩运动也只能是促进骨折断端产生纵向挤压力,使断端保持良好接触,有利于骨折的愈合。通过适量的肌肉收缩运动,有利于血液循环,瘀血吸收,肿胀消退。损伤中期的功能锻炼目的是减少肌肉萎缩程度。施氏主张:通过未固定的关节活动,来加强肌肉的收缩运动,从而达到减少肌肉萎缩的要求。损伤后期功能锻炼的目的,是防止和解除关节粘连,预防畸形,增强肌力,促进伤肢早日达到“无痛、有力、灵活、美观”的目的。施氏主张,除了积极地进行未固定关节的操练外,对已解除固定的关节要抓紧时机努力锻炼,必要时可以辅以被动运动和按摩