积滞 .医师讲解

(概述]

   积滞是指小儿由于内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种脾胃疾患。以不思乳食，腹部胀满，食而不化，嗳腐呕吐，大便酸臭或便秘为特征。西医学消化不良症的主要临床表现与本病相似。

   本病一年四季皆可发生，夏秋季节，暑湿易于困遏脾气，发病率略高。小儿各年龄组皆可发病，但以婴幼儿较多见。本病预后一般较好。个别小儿积滞日久，迁延失治，脾胃功能严重损害，导致小儿营养和生长发育障碍，形体日渐羸瘦，可转化为疳。松原市中医院治未病科赵东奇

   积滞病名，始见于《婴童百问：第四十九问>>，其曰：“小儿有积滞，面目黄肿，肚热胀痛，复睡多困，酷啼不食，或大便闭涩，小便如油，或便利无禁，粪白酸臭，此皆积滞也。”并把积滞分为乳积、食积和气积3个类型。回顾文献关于“积”的记载，最早见于《灵枢．百病始生》，其云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”这里所言“积”包括了儿科之“积滞”之积。《诸病源候论。小儿杂病诸候。宿食不消候》曰：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿乳哺饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷……则宿食不消。诊其三部，脉沉者乳不消也。”说明乳食寒冷过度，可引起积滞。宋。《小儿药证直诀。食不消》说：“脾胃冷，故不能消化，当补脾，益黄散主之。”不但提出本病病因，同时列举了治疗积滞虚寒证的方药，至清代《幼幼集成》提到了积滞的虚实夹杂证，所谓“积因脾虚”，认为此证治疗要“消补并行”，“不可妄攻”。《医宗金鉴．幼科心法要诀》在总结前人经验的基础上，结合临床实际，把积滞分为“乳滞”、“食滞”，症状详细。方药实用而有效，为后世所推崇．

   现代对小儿积滞的研究不断深入，在临床研究方面，已从单方单药治疗发展为中药、针灸等综合疗法，成方研究发展为中药有效成份的提取，在辨证基础上结合胃电图等现代检测手段，与辨病相结合治疗，从而明显提高了疗效。在实验研究方面，进行了食积动物造模，寻求中药治疗积滞的作用机理。毕可恩氏著《食湿与小儿疾病>>一书，对积滞进行了较全面的研究和总结。

   (病因病理)

   　一、病因

　　1．正虚因素 小儿素体脾阳不足，或因病后失调，脾气虚损，或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，运化力弱，乳食易于停蓄不消，形成积滞。《保婴撮要．食积寒热》说；“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积。”

　　2．食伤因素 小儿脾常不足，乳食不知自节，饥饱不均，或喂养不当，损伤脾胃，受纳运化失职，升降失调，积而不消，乃成积滞。《活幼心书．明本论》说：吁凡婴孩所患积症，皆因哺乳不节，过餐生冷坚硬之物，脾胃不能克伐，积停中脘，外为风寒所袭，或因夜卧失盖。 

　　二、病理

　　1．病变脏腑在脾胃 无论正虚或食伤，引起积滞的共同病理变化，都是胃主受纳、脾主运化的功能失常。正如《证治准绳。幼科。宿食》所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。” 、

　　2。病理因素为食滞 积滞的发生，与乳食内阻有直接关系。《医宗金鉴．幼科杂病心法要诀》：“夫乳与食，小儿资以养生者也……若父母过爱，乳食无度，则宿食不消而成疾矣。”乳食壅积，损伤脾胃，或脾胃素弱，复伤乳食，均可导致脾胃不和，运化呆滞，形成积滞。可见食滞脾胃是本证的基本病理改变．

　　3．病机属性分寒热 《幼幼集成．伤食证治》说：“凡小儿饮食伤脾之证，非可一例而论，有寒伤，有热伤，有暂病，有久病，有虚证，有实证。但热者、暂者、实者，人皆易知，而寒者、久者、虚者，人多不识。”凡素体脾阳不足，嗜食生冷或病后寒凉药物攻伐，致不思乳食，腹部胀满喜温喜按，遇冷胀甚，大便清稀酸腥或完谷不化，面白肢凉，舌淡苔白者多为寒积。凡素体阴虚，或嗜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，食入即呕，吐酸腐乳食，腹部胀满拒按，得热胀甚，大便秘结臭秽，舌红苔黄腻者多为热积。亦有寒热错杂之证。

　　4．病情演变分虚实 由于患儿素体差异，病程长短不同，临证有实证和虚中夹实之别。一般平素体健，乳食不节，而食滞脾胃者，多属实证；平素脾胃虚寒，磨消乳食之力素弱，而致乳食停蓄中焦，日久形成积滞者，多为虚中夹实。《诸病源候论．小儿杂病诸候．宿食不消候》说：“宿食不消由脏气虚弱，寒气在脾胃之间，故使谷气不化也，宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。”若不及时调治，每易转为疳病。《证治准绳．幼科．积》：“凡有积滞须辨虚实广“况孩儿虚瘦长短黑白，南北古今不同，不可一概论也”。

　　(诊断与鉴别诊断)

　　诊断要点

　　国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内积滞的诊断依据如下。

　　1．以不思乳食，食而不化，腹部胀满，大便溏泄或便秘为特征．

　　2．可伴有烦躁不安、夜间哭闹或呕吐等症。

　　3．有伤乳食史．

　　4．大便化验检查可见不消化食物残渣及脂肪滴。

　　(辨证论治] 

　　一、证候辨别

　　1．辨积滞轻重 小儿积滞有轻重的区别，轻证仅表现为不思乳食，伤乳者则呕吐乳片，口中有乳酸味，大便中有乳块；伤食者则呕吐酸馊食物，大便中有酸臭食物残渣。若脘腹胀满，胸胁苦闷，面黄恶食，手足心及腹部有灼热感，或午后发热，或心烦易怒，夜寐不安，口干口苦，大便臭秽，时干时稀，或下利赤白，为积滞日久湿热中阻的重证。若素体脾虚或中焦虚寒者，多为虚实夹杂之证。若失治误治，迁延日久，常易转化为疳病。

　　《幼幼集成。食积证治》：“脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积，或作泻痢，或成症痞，以致饮食减少，五脏无所资禀，血气日愈虚衰，因致危困者多矣．”

　　2。辨虚实多少 《证治准绳．幼科．腹痛》说：“按之痛者为积滞，不痛者为里虚。如肚腹胀痛，拒按，按之疼痛，食入吐，吐物酸腐，大便秘结或臭秽，便后胀减，舌红苔黄厚腻，脉数有力，或指纹滞者为积滞实证。腹胀而不痛，喜按，面色觥白或萎黄，神疲乏力．不思乳食，朝食暮吐，或暮食朝吐，呕吐物酸腥，大便溏薄或完谷不化，且气味腥酸，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉细弱，或指纹淡，为积滞脾虚重而积轻证。

　　二、治疗原则

　　治疗积滞以消食导滞为基本法则。积滞轻者，只需节制饮食，或辅以食疗，病可自愈，积滞重者，宜用通导积滞法，中病即止，不可过用。积重而脾虚轻者，宜用消中兼补法；积轻而脾虚甚者，则用补中兼消法，消积为辅，扶正为主，“养正而积自除”。积滞的治疗，除了内服药、外敷及推拿等法，简便易行，常可收到较好效果。

　　三、分证论治　　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。

　　1。食滞脾胃

　　证候表现 伤乳者则呕吐乳片，口中有乳酸味，不欲吮乳，腹满胀痛，大便酸臭，或便秘；伤食者则呕吐酸馊食物残渣，腹部胀痛拒按，烦躁多啼，饮食不振，小便短黄或如米泔，或伴低热，舌红苔腻，指纹紫滞，脉弦滑。

　　辨证要点 有伤乳伤食的近期病史，表现较为单纯，只见乳食不化的症状，如不欲乳食，或腹满胀痛、嗳腐酸臭等。

　　治法主方 消乳化食。乳积宜消乳丸，食积宜保和丸。

　　方药运用 常用药：伤乳用麦芽、神曲、香附、砂仁、陈皮、炙甘草。腹痛夜啼加广木香；腹泻加黄连、蚕砂、薏苡仁；便结加枳壳、莱菔子，冬瓜仁。伤食常用山楂、神曲、莱菔子、半夏、茯苓、陈皮、连翘。腹痛甚加槟榔、广木香；腹满甚者加厚朴、枳实；大便溏薄加白术；积久化热加黄连；便秘加玄明粉(兑入)或大黄(后下)。

　　2．食积不化，湿热中阻

　　证候表现 脘腹胀痛，胸胁苦闷，面黄恶食，扪手足心及腹部有灼热感，或午后发热，或时寒时热，面部时而潮红，心烦易怒，夜不安寐，夜睡易醒，自汗盗汗；好翻动蹬被，口苦口干，大便臭秽，或时溏时结，或皮肤出现疮疹瘙痒，舌红苔黄腻，指纹紫滞，或脉滑数。 

　　辨证要点 本证见于伤食已久、嗳腐吞酸等早期伤食症状消失盾，以脘腹胀痛、手足心及腹部有灼热感、大便臭秽等脾胃湿热内蕴证，或胸胁苦闷、口苦心烦、夜寐不安之肝胆湿热证为特点。 

　　治法主方 通导化滞，分消湿热。枳实导滞丸． 

　　方药运用 常用药：枳实、大黄(后下)、神曲，茯苓、白术、泽泻。热偏盛者，加黄芩、黄连；脾胃湿盛者，合平胃散加枳实、槟榔；肝胆湿热者，龙胆泻肝汤加茵陈、麦芽，皮肤疮痒者，加苍术、黄柏、土茯苓、白鲜皮、地肤子，第1—2煎内服，第3煎加冰片、雄黄各1g，搽患处，夜寐不安，头汗蒸蒸、加栀子、连翘、莲子心、夜交藤、生石膏。 

　　3。脾虚夹积 

　　证候表现 面色萎黄，形体瘦弱，困倦无力，夜寐不安，不思乳食，腹满喜伏卧，大便稀糊，唇舌淡红，苔白腻，指纹淡红或脉细而滑。 

　　辨证要点 以素体脾阳不足，或过食寒凉攻伐之品，面黄、腹满喜按、大便稀溏等脾虚与积滞并见，积滞为辅，或积滞为主，脾虚为辅为本证特点。

　　治法主方 若虚多实少，治虚为主，兼治其实，健脾化积，健脾丸．实多虚少，治实为主，兼治其虚，消积扶脾，大安丸。 

　　方药运用 常用药：偏虚用党参、白术、陈皮、枳实、麦芽、山楂、神曲、肉豆蔻、炙甘草、茯苓、川药。兼呕吐者，加半夏、丁香、生姜；寒凝腹痛加白芍、广木香、干姜。偏实用神曲、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子、麦芽、白术。

　　(其它疗法} 

　　一、中药成药

　　1．保和丸 用于伤食所致积滞。 

　　2．枳实导滞丸 用于积滞较重而化热者． 

　　3．香砂六君子丸 用于脾虚不运的积滞。

　　4．理中丸 用于脾胃虚寒的积滞． 

　　二、单方验方 

　　l。鸡内金30g，瓦片焙黄研细末，每日．1—2g，开水冲服．用于乳食内积．

　　 2。黑白丑、鸡内金(炒)各等份，共研细末。每次服0.5-lg，每日2次．．用于乳食内积较重者。 

　　3。黑白丑、大黄各等份，共研细末。6个月以内每次o.3--0.4g，1岁以内每次0。5—0．7g，l一3岁以内每次1g，4—7岁每次2g，7—12岁每次3s，每日3次，糖开水送服。用于积滞化热者。中病即止。 

　　三、药物外治 

　　1．桃仁、杏仁、栀子各等份，研末，加冰片、樟脑少许混匀。每次用15~20g，以鸡蛋清调拌成糊状，干湿适宜，敷双侧内关穴，用纱布包扎，不宜太紧，24小时解去。每3天可用工次。用于积滞较轻者。

　　2．玄明粉3g，胡椒粉0．5g，研细末。放于脐中，外盖油布。胶布固定，每日换药1次，病愈大半则停用。用于积滞较重者。 

　　3。神曲、麦芽、山楂各30g，槟榔、生大黄各lOg，芒硝20g。以麻油调上药敷于中脘、神阙，．先热敷5分钟，后继续保持24小时，隔日1次，3次为1个疗程。用于食积腹胀痛者。

　　四、食疗方药

　　1。鸡内金30g，白糖适量。研细粉，每服l一2g，1日2次。

　　2。粟米60g，红糖适量。将粟米饭焦巴焙干，研极细粉，用红糖水冲服，每次2g，1日2次。 

　　3．莲子肉、山药、芡实、神曲、炒麦芽、扁豆、焦山楂各15g，粳米2008，白糖适量．前7味药煮30分钟，去渣，再放粳米熬煮成辫，服食时加白糖适量即可．

　　五、针灸疗法 。

　　1。体针 足三里、中脘、大肠俞、气海、脾俞，每日1次。用于脾虚积滞。

　　2。针刺四缝穴，取小号三棱针或26号1.5cm毫针，在四缝穴快速点刺，挤压出黄粘液或血数滴，每日1次，5次为工个疗程。

　　六、推拿疗法

　　1。对乳食内积者，推板门、清大肠、揉板门、揉按中脘、揉脐、按揉足三里各50次，下推七节50次，配合捏脊。 

　　2．对脾虚夹积者，补脾土、运水入土、下推七节、揉板门、揉中脘、揉外劳宫、揉足三里各50次，配合捏脊。

　　(预防护理) 

　　一、预防

　　1。提倡母乳喂养，乳食宜定时定量，不宜过饥过饱，食物的选择易于消化和富有营养。

　　2。随年龄及生长发育的需要，逐渐添加供应各种辅助食品，但要注意由一种到多种，由少到多，由稀到稠，务必使乳婴儿逐步适应。

　　二、护理 

　　1．饮食、起居有时，不吃零食，纠正偏食，少进甘肥及粘腻食物，更勿乱服滋补之品。

　　2。发现有积滞者，应及时查明原因，暂时控制饮食，给予药物调理，积滞好转后，饮食要逐步恢复． 

　　(文献选录)

　　《仁斋小儿方论．积》：“亦有伤乳伤食而身体热者，唯腹肚之热为甚，人知伤积肚热，粪酸极臭，而夜间有热，伤积之明验，人所未识也。

　　《证治准绳。幼科。积》：“凡有积滞，须辨虚实，况孩儿虚瘦长短黑白，南北古今不同，不可一概论也。予今之法，实者可服进食丸，虚而微白及疳瘦者宜服肥儿丸。”

　　{幼科释谜。食积原由症治)：“小儿食积者，因脾胃虚冷，乳食不化，久而成积。其症至夜发热，天明复凉，腹痛膨胀，呕吐吞酸，足冷肚热，喜睡神昏，大便酸臭是也。”

　　《幼幼集成．食积证治》：“而医者治积，不问平日所伤之物是寒是热，并不察儿之形气或虚或实，可攻不可攻，竟用偏寒偏热峻下之药，而犯虚虚之戒，其害岂胜言哉。为先伤热乳热食者，则为热积；伤冷乳冷食者，则为冷积。五谷之类为食积，禽畜之类为肉积，菜果之类为冷积。故用药宜分寒热，冷积应用消乳丸，热积应用木香槟榔丸。……凡用攻下取积之药，必先补其胃气，如六君之类，预服数剂，扶其元神，然后下之，免伤胃气也。……小儿体质素虚者，虽有积必不宜下，当以补为消，六君子汤加莪术、木香，共为细末，姜汁打神曲糊丸，每一二钱，米汤下，久服自消。”

　　《幼幼集成。食积证治>)：“伤食一证，最关利害，如迁延不治，则成积成癖，治之不当，则成疳成痨．”

　　(现代研究）

　　一、药效学研究

　　积滞的药效学研究，主要是观察中药对改善食积的影响。

朱富华在“饮食自倍，肠胃乃伤”的理论启示下，通过对多种致模因素的筛选，确定给小鼠喂饲高蛋白热量饲料和加饲牛乳进行造模。造模后，小鼠表现为腹满，食少，体重增加缓慢，粪便中出现淀粉颗粒和脂肪球等乳食积滞表现，病理解剖发现造模组小鼠多数胃和肠腔扩大，并有胀气，而正常对照组无明显变化。造模组小鼠的胃电波呈高波、高幅的变化，复合波增多，与正常组比较，差别十分显著。喂服保和丸组则较自然恢复组的诸症消失都快。

　　李中南以健脾和胃饮(芡实、山药、生薏仁、莲子肉、陈皮、厚朴、茯苓、神曲、扁豆、砂仁、山楂)给造成食积的小鼠灌服，其体重增加，食量、便量显著增多，高于服保和丸的对照组，其腹围缩小，大便镜检脂肪球消失，胃电图显示频率下降，复合波明显减少，但幅度变化不大。说明该方能改善食积症状，增强体质，与老中医经验一致。

　　二、临床研究

　　l。辨证论治 辨证论治是治疗积滞的基本方法，分期论治为主。如梁宗翰认为，本证初起宜消，芳香苦降，以焦神曲、焦山楂、焦麦芽、莱菔子、藿香、佩兰、草蔻仁、黄连、莲子心；久病当和，平调阴阳，谷稻芽、莲子心、黄连、石斛、麦冬、天花粉；滞湿困阳者，以谷稻芽、茯苓、白术、党参、草果、灶心土；湿热充斥，化滞为先，以焦神曲、焦山楂、焦麦芽、莱菔子、鸡内金、谷稻芽，湿盛加薏仁、茯苓皮，热盛加银花、连翘。毕可恩将积滞分为4个阶段。早期伤食，以消积化滞汤，药用焦神曲、焦山楂、焦麦芽、槟榔、枳实、炒莱菔子、陈皮、生姜；食积化热阶段，以消积清热生津汤，药用焦山楂、槟榔、炒莱菔子、连翘、天冬、麦冬、玉竹，若舌红剥脱苔或无苔者，用清热生津汤，药用沙参、玉竹、天冬、麦冬、连翘、生石膏；日久脾胃并伤阶段，用补脾化积汤，药用党参、炒白术、陈皮、炒扁豆、焦山楂、槟榔、炒莱菔子、甘草。

　　2．专方内服 治疗积滞以一方为主进行研究的报道，如张介安等用消食散(川朴,、茯苓、陈皮、广木香、槟榔、神曲、谷芽、麦芽、石斛、灯心草)，治疗1000例小儿食滞，治愈914例。杨秀婷等以保和散(神曲、山楂、麦芽、茯苓、半夏、陈皮、连翘、谷芽、鸡内金、枳壳、厚朴、砂仁、焦槟榔、莱菔子)与升降散(大黄、酒军、僵蚕、胆南星、天竺黄、冰片、姜黄)以2：1的比例，治疗小儿积滞100例．3—7日内皆有效．

　　肖诏玮等以微乐．号糖浆治疗小儿积滞325例。该方(含庵摩勒(即余甘)、苍术、竹茹等)组与保和丸组对照，两组疗效分别为98．5％和83．9％，差异非常显著(P<0。001)。丁樱等以小儿消积止咳口服液(含有莱菔子、川厚朴、槟榔、杏仁、枇杷叶、川贝母)治疗食积咳嗽280例，总有效率95。7％，痊愈率62．9％，优于对照的蛇胆川贝液组，尤对痰鸣、腹胀、纳差、便秘、口臭等症状的消失作用尤为突出。

初生儿病证

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