积 聚 .医师讲解

一、概述

（一）定义：积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀,引发腹内结块，或胀或痛的一种病证。

中医文献中的“痃癖”、“痞块”“ 癥瘕”，皆属积聚的范畴。

（二）文献简介

积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”松原市中医院治未病科赵东奇

《难经·五十五难》：“故积者，五藏所生；聚者，六府所成也。积者，阴气也。其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上卜无所留止，其痛无常处，渭之聚。故以是别知积聚也。”

《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的癥瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。

《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。

《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

（三）范围

凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。

二、病因病机 

三、诊断

(1)腹腔内有可扪及的结块。如结块聚散无常，痛无定处者为聚证；结块固定不移，痛有定处者为积证。

    (2)常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

(3)常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

四、相关检查

瘕聚多属空腔脏器的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部X片、B超等检查。癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、核磁共振、X片、病机组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。

五、鉴别诊断

1．痞满  痞满以患者自觉皖腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此而和积聚相区别。

2．鼓胀  鼓胀以肚腹胀大，鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，所不同的是鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹张大。故腹内有无水液停聚，是鼓胀与积聚的鉴别要点。

六、辨证论治

（一）   辨证要点

1．辨积与聚的不同

积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分．病情较重．治疗较难等特点；

聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。

2．辨积块的部位

病在肝：右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疽、纳呆、腹胀等症状者；

病在胃：胃脘部积块伴见反胃、呕吐。呕血、便血等症状者；

病在肠：右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者。

3．辨初、中、末期虚实的不同 

初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。

中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。

末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

（二）   治疗原则

聚证重调气，积证重活血。

聚证以疏肝理气、行气消聚为基本治则；

积证以活血比瘀、软坚散结为基本治则。

（三）   分证论治

聚证

1.肝气郁结

主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。

兼次症：脘胁胀闷不适，嗳气，矢气频多。

舌脉：苔薄白；脉弦。

分析：肝失疏泄，腹中气结成块，结块柔软；气滞于中，时聚时散，故窜痛胀闷不适，嗳气、矢气频作；弦为肝气郁结之象。

治法：疏肝解郁，行气消聚。

方药：木香顺气丸。疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞的聚证。

木香、青皮、枳壳、川朴、乌药、香附行气散结，

橘皮、苍术、砂仁、桂心化湿温中，

川芎活血，

甘草调和诸药。

临床应用：

如气郁化热，口干苔黄者，去桂心、砂仁、苍术，加黄连、山栀；

如腹部胀痛明显，加川栋子、玄胡索理气止痛。

缓解期间宜服逍遥散以疏肝健脾，防止聚证复作。

2．食滞痰阻

主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。

兼次症：便秘，纳呆。

舌脉：舌苔腻；脉弦滑。

    分析：饮食不节，饥饱失宜，或甘肥油腻，或粗硬生冷，或污秽不洁，脾胃受损，运化失健，虫积、食滞、痰浊交阻。气聚不散，则腹中结块，时有条索物聚起；运化失司则纳呆，腑气不畅则便秘；舌苔浊腻，脉象弦滑均为积滞痰浊之象。

    治法：理气化痰，导滞散结。

方药：六磨汤。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证。

大黄、槟榔、枳实导滞通便；

沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚自消。

临床应用:

若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。

若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。

 积证

1．气滞血阻

主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。

兼次症：脘胁闷胀。

舌脉：舌苔薄白或黄；脉弦。

分析：胁痛、黄疸病后，湿浊气血留结；或感染虫毒，肝脾气血瘀滞；或久泻久利之后，脾虚邪恋，营血涩滞；或饮食、情志所伤，痰浊气血壅结。以上诸因均可导致气滞血阻，脉络不和，积而成块。积证初起，气机阻滞而血结不甚，故积块质软不坚，胀痛不适；气血不畅，肝胃失和，故脘胁闷胀；气滞血阻则苔薄白脉弦，郁而化热可见黄苔。

治法：理气活血，通络消积。

方药：金铃子散合失笑散。

川楝子行气舒肝，玄胡索行气活血；

五灵脂通利血脉，蒲黄活血祛瘀；

两方相合，用金铃子散以行气，取失笑散以活血，气畅血通，积块得消，疼痛自止。

临床应用:

若见口苦者，加柴胡、黄芩以清肝火，脘痞者加木香、枳实以行胃气；

若偏于气滞，加青皮、槟榔以理气行郁，

若重在瘀血，加三棱、莪术以活血散结。

亦可酌加茯苓、白术，以防脾胃之伤。

2．瘀血内结

主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。

兼次症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。

舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点；脉细涩。

分析：癥积日久不消，瘀结日盛，故见积块增大，质地变硬；病久伤正，故见形体消瘦，纳谷减少；瘀阻脉络，故见面色晦暗黧黑，血痣赤缕；瘀阻血涩，冲任失调，故见女子月事不下；舌紫、瘀斑瘀点、脉细涩均属瘀结正虚之象。

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

方药：膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤加减。

膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；

鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气，适用于积块肿大坚硬而正气受损者；

六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与以上两方合用或间服，达到攻补兼施的目的。

当归、川芎、桃仁、五灵脂、丹皮、赤芍、延胡索活血化瘀，消积止痛；

香附、枳壳、陈皮、半夏行气和中；

人参、白术、茯苓、甘草健脾扶正。

临床应用:

如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、南星、苍术等化痰散结药物。

食纳不振者，加山楂、神曲、鸡内金助胃消食。

如积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。

3．正虚瘀结

主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。

兼次症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚则面肢浮肿。

舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔；脉细数或细弱无力。

     分析：癥积日久，瘀结不消，故积块坚硬，隐痛或剧痛；病久伤正，气血衰少，故见饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力；气血衰少不荣，则面色萎黄，瘀阻血滞，则面色黧黑；气血大亏，水湿不化，则肢体浮肿，舌淡紫或光剥，脉细数或细弱无力均属气血虚少，或阴液大伤，血行滞涩之象。

治法：补益气血，活血化瘀。

方药：八珍汤合化积丸加减。

八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；

化积丸活血化瘀、软坚消积，适用于瘀血内结之积块。

人参、白术、茯苓、甘草补气；

当归、白芍、地黄、川芎益血；

三棱、莪术、阿魏、海浮石、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；

香附、苏木、槟榔行气以活血。

雄黄解毒杀虫，但雄黄有毒，临床可去之。

临床应用：

若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、

石斛。

如牙龈出血、鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

七、转归预后

聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。

癥积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏；若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐增大。

如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；若气血瘀阻，水聚腹中而成鼓胀。

故积聚的病机演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有密切的联系。

八、临证要点

(1)癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证候，但在临床中，各个证候往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病机表现。其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。

    (2)积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。

(3)积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。