太阴：由水饮到便秘 .

1 太阴夹饮致秘证特点

《伤寒论》 174 条及《金匮要略 ·痉湿喝病 脉证》 “伤寒八九 日， 风湿相搏 ， 身 体疼烦 ，不能 自转侧 ，不 呕， 不渴 ，脉 浮虚而 涩者 ， 桂枝附子汤主之 。若其人大便坚 ，小便 自利者， 去桂加 白术汤主之。”

桂枝附子汤证以阳虚风湿相 搏 于表， 去桂加 术汤证病机与其一脉相承 ，加术意在祛湿 。 白术 、附子温化太阴寒湿 ， 白术 、生姜健 脾行水化饮 ， 中土虚弱 ，须姜枣健运 脾 胃。 可见 太阴夹饮致秘具有脾虚为本，夹饮为标的特点。 尽管湿与饮在寒 的程度 、是否有形上存在差异 ，但 是太阴里虚寒 ， 痰饮水湿多相互夹杂 ，不能截然分开 。松原市中医院治未病科赵东奇

太阴夹饮证有太阴病证的特点 ， 临证多见腹胀 、小便自利， 纳差 。 夹饮多见心慌 、腹胀 、头晕 、舌质淡或兼水滑苔 。 一般而论 ， 太阴病夹饮多见泄泻 ，如“自利益甚”，何以致秘? 余以为利与秘如同渴与不渴 ， 阳气不足 ， 津液不能上承 ， 口舌干燥 。 津液停聚 ， 口亦 不渴。 太阴夹饮致秘主要在于饮停津液不能输布 ， 肠道失于濡润 。 兼之停饮阻滞气机 ，升降失常 ，肠腑糟 粕推导无力 ， 以致秘由饮生。 “大便坚 ”即大便干结 ， 临 证不可仅据 大便干燥而认 为阴虚津亏 ， 以症断证。 若病机符合太阴夹饮 ，即 使大便不干结 ， 排便不畅 、排便不尽亦可温阳化饮通便 。

2 太阴夹饮致秘证治

除了温阳化饮 、亦 注重生津 、健脾 、运脾。 太阴夹饮责于中 焦脾 虚 ， 斡旋运化失常 ， 多 以补脾土 、运化水湿为主， 如临证常用 的茯苓饮 。 合病少阴 者燠火培土 ，如真武汤。 治则不离祛邪扶正 ， 祛邪宗“开鬼门 、洁净府 ”， 以二便而去饮 ，扶正 以补土为主 ，化饮不忘生津 。 同时化饮有助 于气化 ， 清气升 ，浊气 降， 气机升 降如常 ，肠腑 推导有力。 如医宗金鉴》 谓 ： “理 中 丸 渴 欲得水者 ， 加术。足前成四两半 渴欲饮水 ，饮渴也 ，加术使饮化津生也。”太阴夹饮化饮须顾及脾喜润而恶燥的生理特点 ，化饮而不伤津 ，既化又润。

3 太阴夹饮致秘用 药特点

“大便坚”者加 术主要在于白术集温化 、健脾 、生津于一身 ， 张 志聪认为 白术与 苍术 “《本 经》 未分 ，而汉时仲祖汤方始有赤术 、自术之分” ，赤术即苍术 ， 中焦停饮应以燥湿 的苍术 ， 但其性较燥 ，太阴夹饮致秘者多以生白术 ，其质偏润。 如“然土有湿气 ，始能灌溉四 旁 ，如地得雨露 ， 始能发生万物 。 若过于炎 燥 ， 则止而不行 ， 为便难脾 约 之证” 。可见太阴夹饮致秘用药以运脾补脾 为 主 ，亦须顾忌津液 ，切忌温燥 。 生白术用量一般为 6 ～12 g ， 通便时可用至90g 。

桂枝有温阳化气之功 ，《医宗金鉴 ·订正仲景全书金匮要略注》认为去桂加术汤去桂在于“不欲夺其汗 ，再夺津液也” 。 而“病痰饮者 ， 当以 温药和之，苓桂术甘汤即以桂 枝温 阳化气利饮 。如去桂加术汤证有“小便 自利”，并无津亏 ，桂枝温化与太阴夹饮并不相 悖。 附子走而不守 ， 以温化全身气机为主 ，无桂枝则气化之功必然受损 ， 阳气难以达于肌表 ， 上 中下三焦气化不利 ，如 《本 草崇原》 谓桂枝 “桂秉少 阳之木气 ，通利三焦” 。

芍药性味多 苦平 ，本身有利水 、缓急止 痛 、通便之效。 如《神农本草经 ·卷 中》 谓 ： “芍药 ，气味苦平 寒热 ，疝瘕 ，止痛 ， 利小便 ，益气 。”《名 医别录》 载芍药“通顺血脉 ，缓中 ， 利膀胱 ，大小肠 。”芍药功效与温阳 、化饮并不相悖 ， 然而去桂加术汤中却 无芍药 ，所以 明确芍药的临证指征尤为关键 。后世多以芍药酸涩 ，不利于气化 温化 ， 有闭盗留寇之弊。 然《本草崇原》认为 ： “后人妄改圣经 ， 而日微酸”。 故不可凭酸而论 ，应在把握病证的 前提下分析芍药的应用 。 如太阴夹饮致秘伴有虚性或实性腹痛 可用 之， 如《伤寒论》 279 条 “本太 阳 病 ，医反下之 ， 因尔腹 满时痛者 ， 属太阴也 ，桂枝加芍药汤主之 。”若病证偏于阳明 ， 大实痛者以桂枝加大黄汤。 而胸胁胀满者则不用芍药 ， 如桂枝去 芍药汤证 、桂枝去芍药加茯苓白术汤证 、苓桂术甘汤证 。 脾土不足 ，运化失常 ，芍药白术相伍 ，健脾运脾化饮 ，如真武汤证、痛泻要方证等。 通便须重用芍药 ，可达60g 。