步入中医之门(18)

5.瘀血阻络

大凡气郁伤络，或负重努力，常致气血淤滞，痹阻脉络；或久疟不愈，以致气血亏虚，发为疟母，“肝络凝瘀”。或素有失血证，瘀祛未净，新血不能归经，“络中不得宁静”，势必失血之证难已；或“冬令过温，人身之气不得潜藏” 入春肝木升旺之时，络中离位之血，将有上涌之势。常证见：咳嗽，痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗，舌下脉络瘀阻等证。对此，叶氏根据廖仲淳“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。对于阴疟日久，肝络凝瘀，咳血紫暗者，《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新，药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛，胸部胀闷，咳血紫暗者，常以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用，如血瘀有化热之势常加丹皮、生地，兼心神不宁加茯神，，兼有呕恶胸闷昔，选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总“不宜苦寒碍阻”，辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。叶氏咳血与吐血医案编在一类，可互作参考。松原市中医院治未病科赵东奇

吴三四，形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾骤劳力，经年瘦羸，药不易效。

旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神

蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期，询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧(血络痹阻)。

桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)

6.脾不统血

心脾二脏主乎营血，凡思郁伤於心脾，或因积劳每致气血亏虚，脾气虚不能摄血，致血不宁静，症见咳嗽、咯血，食少痰多，面色少华、脉弱之证，叶氏明确指出脾胃气亏，“无治咳止血之理，扶得胃口受纳，可商调理”，治疗上“当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。健脾宜气是其关键，后天健则先天之阴得充，脾气旺自能摄血，对于这种情况，叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃，以复气血生化之源，或以异功散加归芪补益气血。“营枯液耗，不受辛药，但以甘药柔剂，与心脾有益”，故用归脾汤多去木香以免耗气；对于心神失养心悸不安者，加茯神、金箔以安心神。并且十分注重调养，强调“山林寂静兼用元功，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣。

陈二三，先患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣，补精宜填，安神宜静，然无形真气为要，与心脾二经主治。

人参(一钱半)、当归(一钱半)、茯神(三钱)、枣仁(三钱)、远志(七分)、炙草(三分)、桂圆(二钱)、龙齿(二钱)、金箔(五张冲入)

关三二，思郁伤於心脾，二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆象也，不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香。

  徐四八，因积劳，久嗽见血，是在内损伤，先圣曰劳者温之，损者益之，温非热药，乃温养之称，甘补药者，气温煦，味甘甜也，今医见血投凉，见嗽治肺最多，予见此治法，胃口立即败坏者不少。

归脾去木香黄 加杞子

7.阴阳血虚

“久患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤”，或“操持怫郁，五志中阳动极，失血呛咳有年”，以致气血阴阳俱虚，症见咳嗽咳血、面色不华，倦怠乏力，遗精，失眠，脉弱等症。经云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，当以甘药调之”，叶氏承其学，他说 “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”， 主张用药使用甘温之品，并解释说“温非热药，乃温养之称，甘补药者气温煦、味甘甜也”。喜用小建中汤加减，或养营汤加减。兼有下焦虚者，予贞元饮加减（人参、熟地、桂心、茯苓、五味、白芍、童便）。

陆，脉细形瘦，血後久咳不已，复加喘促，缘内损不肯充复，所投药饵，肺药理嗽居多，当此天令收肃，根蒂力怯，无以摄纳，阴乏恋阳，多升少降，静坐勉可支撑，身动勃勃气泛，所纳食物仅得其悍气，未能充养精神矣，是本身精气暗损为病，非草木攻涤可却，山林寂静兼用元功，经年按法，使阴阳渐，交而生生自振，徒求诸医药，恐未必有当。

建中汤去姜加茯苓

许四八 劳倦伤阳，形寒，失自咳逆，中年，不比少壮火亢之嗽血。

黄芪建中汤

陈 脉如数，痰嗽失血，百日来反复不已，每咳呕而汗出，此属气伤失统，络血上泛。凡寒凉止血理嗽，不但败胃妨食，决无一效。从仲景元气受损当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁。

黄芪 生白芍  五味子 炙草 南枣 饴糖

8.肝肾阴亏

阴亏体质，阳易外浮，值阳气大升之候，或动怒伤肝，五志之火过极，或素患经病，肝血亏虚，或“内伤惊恐，肝肾脏阴日损”，或遗精日久，肝肾精血不足。种种病因，易致肝木失涵，阳失其守，络中之血不安常道而随阳外泄，络中之血不安常道而随阳外泄，可见咳血，同时症见：腰酸膝软，心烦易燥，头晕耳鸣，夜间潮热，口干口苦，咽干喉痛，舌红少苔，脉细数等症。对于此种阴虚阳升之疾，叶氏指出：“苦寒直折，非其治也，法宜润剂和阳”、治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子等滋补肝肾，以牡蛎、龟板、淡菜育阴潜镇肝风，白芍、石斛养阴柔肝，牛膝补肝肾引血下行。或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。或佐入青铅镇肝潜阳，或伍童便引阳入阴，并在案中自注用药经验时说“倘呛咳有声加青铅，喉痒痛加阿胶、秋石，火升用秋石汤煎药，加女贞子，便秘加苁蓉、柏子仁”。总之，“必使阳和阴守为要”，不止血而血自止矣。胃气不足者当“保护胃口以填阴”，可伍入扁豆、茯苓、炙草之类；溺精者加芡实、建莲固涩止遗；失眠者加远志、茯神安定心神，种种妙法，直驾古人之上。

马五六，脉左坚右弱，木火易燃，营液久耗，中年春季失血嗽痰，由情志郁勃致伤，抑且少食形羸，古语谓瘦人之病，虑虚其阴。

生地、阿胶、北沙参、麦冬、茯神、川斛

某，脉细弦数，阴分不足，痰中带红，肠风春温之後，再劫津液，以致上下失血，风淫於内，宜咸寒。

生地炭、阿胶、龟胶、玄参、白芍、女贞、茯苓、稆豆皮。

陶二二，下虚，阳动失血(阴虚阳升)。

六味去丹泽加阿胶淡菜

陈，日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛，震动络血上沸，诊脉左数，五心热，知饥纳谷，议育阴和阳方法。

生地、清阿胶、天冬、麦冬、茯神、川斛、炒牛膝、青铅、童便。

邹二一，内伤惊恐，肝肾脏阴日损，阳浮，引阴血以冒上窍，二气不交，日加寒热，骨热咽乾不寐，阴分虚，其热甚於夜。

阿胶鸡子黄汤

顾二八 脉左坚，阴伤失血，致咳。

复脉去参、桂、姜，加白芍。

凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆茯神北沙参苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄阿胶枸杞五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子桃仁降香郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。

9.精亏阳升

久虚不复谓之损，损者， 真元大伤，“肾精肝血不主内守，阳翔为血溢” ，于是“元海无纳气之权，阴火为之升腾”，冲脉挟肾中虚阳上逆，扰动肺络、胃络。叶氏云：“向有失血，是真阴不旺。天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。无知心神易动，暗吸肾阴，络脉聚血， 阳触乃溢”。指出对于此种咳血治疗上“药味宜取质静填补” “急急收纳根蒂”，告诫“莫见血以投凉， 勿固嗽以理肺”。喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。指出此类患者常“经年累月，已非暴病，填实下隙，须借有情之属”，故常喜用人乳、紫河车、坎兲等血肉有情之品填补真阴。对上述药物的选择，亦别有心得，他说：“人参同阴药，则补阴，茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡，河车血肉温养，同石英收镇冲脉，兼以包固大气之散越，五味酸收，领其五液，枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络”，析药至纤至细，明白晓畅。或以知柏六味去丹泽加龟板天冬、猪脊髓丸滋阴降火。并谓“若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯上”。但“病是老伤，难以速行”，须“久进可得其益”。更需“调摄未暇缕悉也。”

六八，脉坚，形瘦久咳，失血有年，食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要，所服七味八汤丸，乃肝肾阴引阳法，服之不效，此液亏不受桂附之刚，当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。

晨服，熟地、苁蓉、杞子、五味、胡桃肉、牛膝、柏子仁、茯苓、蜜丸。

晚服，人参、麦冬、五味、炙草、茯苓、鲜莲子、山药

马四五，阅病原是肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃，遂食减腹膨，病是老劳，难以速功，行走喘促，元海无纳气之权，莫以清寒理嗽，急急收纳根蒂，久进可得其益。

人参、人乳粉、坎兲枸杞、沙苑、五味、茯苓、胡桃

钱，一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血後，饮食渐减，咳嗽则 中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，拟进摄纳方法(下损及中)。

人参、熟地、五味、茯神、川斛、紫衣胡桃，调入鲜河车胶

吴，诊脉细数，左垂尺泽，先天最素薄，真阴未充，当精通年岁，阴气早泄，使龙相刻燃，津液暗消，有虚怯根萌，药宜至静纯阴，保养尤为要旨。

知柏六味去丹泽，加龟甲天冬，猪脊髓丸。