论伏气温病与外引伏邪

中国中医科学院广安门医院内分泌科仝小林

一、表、表邪、表症、表证

表，指人体之表，即皮毛也。表邪，指从皮毛而入之邪气。表症，指或恶寒或恶风或伴发热等为主的症状。表证，指因表邪由皮毛而入，以恶寒或恶风，或发热、头痛、身痛、腰痛，骨节疼痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓等为主要临床表现的证候。

二、伏气温病与外引伏邪

（一）总括

伏邪之病由外感，劲哮肾炎风心见；

越是顽疾邪越深，有表无表透邪关。

伏气温病类外感，慢感急作胰泌胆；

但见表症无表邪，直捣巢穴莫彷观。

邪伏经络开腠理，邪伏脏腑升降散。

外感传变与伏气，初治手法地与天。

注：伏邪之病，常由外感引动内伏之邪而发病。如哮喘、风湿性心脏病、慢性肾炎等，每遇感冒，病必加重。治之，唯透邪扶正。伏气温病，发病初起，常见发热恶寒之表症，虽类似外感，而非外感，如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性泌尿系感染等急性发作。治疗宜直捣穴巢，且勿被表症之假象所迷惑而用解表之药。

凡慢性感染性疾病急性发作，大多可按伏气温病考虑，此类辨证最见功夫。伏邪与伏气温病的治疗，差异巨大。伏邪之病，若邪伏经络，则予麻桂剂开腠理；若邪伏脏腑，则予升降散透邪。而伏气温病，治疗则直捣巢穴。

（二）伏气温病

伏气温病，是一类以发热为主症，从内而发的疾病。伏气，不是一定要有伏邪。比如急性胆囊炎，可因进食油腻而诱发；急性胰腺炎，可因过量饮酒引起，均可能与外邪无关。发病时，可以有发热恶寒之表症，但无表邪。故伏气温病的辨识，至关重要。治伏气，且莫为表症障眼，可从营血入手，直捣其穴，此治疗之最紧要处。专病专方常被首选，如慢性泌尿系感染急性发作之八正散，慢性胆囊炎、胰腺炎急性发作之大柴胡汤，慢性扁桃体炎急性发作之凉膈散，慢性支气管炎急性发作之大青龙汤。

有表症而无表邪，常见于伏气温病。有里症而无里邪，常见于病邪在表但表症不显者，如急性肾炎，症见水肿、尿少，此时不在利尿，而在用麻黄加术汤类发汗，此可举一反三。

对表症，最要紧的是辨清新感和伏气。新感必有外邪，伏气未必见有；新感由表及里，伏气由里及表；新感粘膜（皮肤、呼吸道、消化道、尿道等）起病感而即发，伏气粘膜伏病常有诱因；新感关注邪正，驱逐外邪，伏气把握新旧，着眼沉疴；新感一蹴而就，宜快刀斩乱麻，伏气缠绵反复，宜养精蓄锐，静待战机。[详见《从“伏气温病”论治慢性炎症疾病的急性发作》（中国中医基础医学杂志）。]

（三）外引伏邪

外引伏邪，是邪伏于内，已成疾病，每当外邪引发而导致病情加重的疾病。这种外邪，常常由于感冒，比如肺心病、风心病、慢性肾小球肾炎等。本由外邪内伏而病，一旦感冒，病情立即加重，此种我称之为外引伏邪。所以本质上，外引就是要按照外邪来治。

伏邪为病，最是缠绵，尤以哮喘、风心、肾炎为甚，每遇感冒，病必加重。病越到后期，越容易忘记病根。哮喘但知平喘，心衰只晓强心，肾衰专顾补肾，全然不记伏邪之事。伏邪在慢病，有一分伏邪，便有一分坏病。稳定期不坚壁清野，加重期不力克新感，则客邪不断，藏伏益深，病必渐重。治之，唯透邪扶正。如慢性肾衰，有因急性扁桃体炎而加重的，只需轻剂升降散透邪，肌酐即大幅下降，这便是控制了诱发因素。

八法之外，唯透法最难，而伏邪藏匿，内舍脏腑者尤难。何也？脏器已损，功能已衰，障人眼目。许多脏腑之病，源自外邪，内舍脏腑，如风心病、病毒性心肌炎、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎等，每遇外感，病恒加剧，此最佳透邪之机。治宜升清降浊，分消表里，借外感之病势，助邪出表，则缠绵之病根，或可松动矣。

我为什么特别喜欢升降散？就是用其透邪。凡清阳不升、浊阴不降，表里不和、交通不畅者，恒用之，每获良效。此方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜等组成。

升降散源于《万病回春》之“内府仙方”，后被其他医家收录更名为“太极丸”、“赔赈散”，至杨栗山《伤寒温疫条辨》将其改名为“升降散”，主治“表里三焦大热，其证治不可名状者”。《伤寒温疫条辨》云：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。......盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”蒲辅周老先生认为此方为治疗瘟疫之总方，并说“治瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”。

三、附：升降散治验

升降散加减治疗反复发作性坏死性淋巴结炎案：患者，男，12岁。既往有反复颈部淋巴结肿痛、发热病史。此次颈部淋巴结肿痛伴发热2月余，体温持续不退，期间时有高热，予抗生素治疗无效，用激素可退热。

刻下：体温38.7℃，右颈淋巴结肿大如蚕豆，质硬疼痛拒按，大便难。舌红绛，苔黄厚微腻，脉滑数。

病理：组织细胞坏死性淋巴结炎。此属伏气温病，当用升降散给伏邪以出路也。

予升降散加减：蝉蜕10g僵蚕10g生大黄3g全蝎5g蜈蚣2条土茯苓30g败酱草20g野菊花20g生石膏30g芦根30g赤芍20g丹皮15g三棱3g莪术3g。此方加减服19剂，热退结消便通而愈。

升降散加减治疗慢性肾衰竭合并高热案：患者，男，63岁。既往有2型糖尿病20年，糖尿病肾病9年，慢性肾衰竭（尿毒症期）1年。此次因“全身浮肿三年，加重半年”入院，在入院后的第41天，患者出现发热，无恶寒，体温最高达39.4℃，应用多种抗生素无效，邀余会诊，见患者极度虚弱，高热，无汗，口渴，伴咳嗽气喘，全身高度浮肿，小便短少，全天尿量600ml。舌质淡苔白厚腻，脉沉弱细数。

处方予升降散加减：蝉蜕6g僵蚕6g片姜黄6g生大黄3g黄芩15g桑白皮15g白茅根60g芦根30g。患者当日服药1剂，药后第2天小便量增至1000ml以上，热随溲泄，脉静身凉，体温降至37℃，症情平稳，已入坦途。