三部六病解读《伤寒论》(六)

三部六病解读《伤寒论》(六) 

第二章   归类

第一节   少阳病类证

   一、栀子豉汤

  1、原文：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。（76）

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

  伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

  栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）

  上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进。一服得吐者，止后服。

  诠释：本证概括了少阳病热实两个方面，但病势较轻。主证概括为心胸热烦实。煎服法“温进一服得吐者，止后服”为错简，与事实不符，故去掉，栀子豉汤类证皆如此。

   2、栀子豉汤适应证

  原文：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）

  正误补缺：脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，白虎汤主之。若误以麻桂发汗，则躁，心愦愦，反谵语，渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。

  诠释：参218条“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里”本条“脉浮而紧”故知病不在里，而为白虎汤证。参29条“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，而垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”参222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”两条皆白虎汤证误汗温针之变证，故补入。

  原文：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

  诠释：本条与221条当合为一条，白虎汤证误下后，形成栀子豉汤证。“手足温”是与219条之白虎汤误下后形成白虎加人参汤证相鉴别。

  原文：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

  诠释：本证“按之心下濡”是与207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气”之实烦相鉴别。参251条“心下硬”，123条“胸中痛”。

   二、小陷胸汤证

  原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（178）

  黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚

  上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

  正误补缺：少阳病，小结胸证，胸满心烦，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

  诠释：参176条“伤寒，脉浮滑”白虎汤证。本证病位在半表半里，病性包括热实两个方面，属少阳病。参《金匮"胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白半夏汤证补入“胸满”证。

   三、猪苓汤证

   1、猪苓汤主证

  原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

  猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两

  上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶，烊消。温服七合，日三服。

  正误补缺：少阳病，脉浮发热，竭欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

  诠释：本证为少阳病小便不利证。

   2、猪苓汤禁忌证

  原文：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）

第二节 少阳病单证

   一、白虎汤证

   1、白虎汤主证

  原文：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）

  伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

  知母六两，石膏一斤（碎，锦裹），甘草二两（炙），粳米六合

  上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。

  正误补缺：伤寒，脉浮滑，或脉滑而厥，此表里俱热，白虎汤主之。

  诠释：参168条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”本证既非表热，也非里热，而为半表半里热，即表里俱热。单表热者，不可用白虎汤。参170条“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”

   2、白虎汤适应证

  原文：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（219）

  诠释：本证为三阳合病，即整体阳证。病位涉及表、里、半表半里三部。三阳之热不分家，清少阳之热则可清三阳之热。故白虎汤既是少阳热证主方，也是整体阳证主方。

   二、大黄黄连泻心汤证

  原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

   大黄二两，黄连一两

  上二味，以沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。

  正误补缺：胸中热烦，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

  诠解：本证为少阳病纯热证。本方大黄煎服法以麻沸汤渍之，单取其清热之功，不取其泻下之力。

   三、栀子柏皮汤证

  原文：伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。（261）

  肥栀子十五个（擘），甘草一两（炙），黄柏二两

  上三味，以水四升，煮取一升半，分温再服。

  诠释：本证为少阳身黄证，为半表半里热证。

   四、芍药甘草汤证

  原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……

   白芍药，甘草（炙）各四两

  上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

  诠释：本证为少阳热证，病势较轻，单以芍药甘草汤敛阴止痉。脉浮，自汗出，小便数都是由于脚挛急而导致的。

   五、甘草汤证，桔梗汤证

  原文：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。（311）

   甘草汤：甘草二两

  上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

  桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两

  上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

  正误补缺：“少阴病”改为“少阳病”

  诠释：少阳病咽痛证，其热局限，单刀直入，热清咽利。

   六、猪肤汤证

  原文：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）

   猪肤一斤

  上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

  正误补缺：少阳病，咽痛，胸满，心烦，不利者，猪肤汤主之。

  诠释：猪肤为润剂，性凉，少阴病下利，服之更甚，故改之。

   七、四逆散证

  原文：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

  甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药

  上四味，各十分，捣筛，白饮和服方六匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利。惊者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令圻。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

  正误补缺：少阳病，胸胁满，四逆者，四逆散主之。

  诠释：本证为少阳实证，气逆所致。加减法不附仲景意，为后人加，故去。

第三节 少阴病类证

   一、附子汤证

   1、附子汤主证

  原文：少阴病得之一二日，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。（304）

  附子二枚（炮，去皮破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两

  上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

  诠释：“背恶寒”为少阴寒特异证，即后心窝巴掌大小的地方，两肩甲骨之间恶寒，为心阳虚衰的先兆指征。

   2、附子汤适应证

  原文：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

  诠释：“脉沉”为心阳虚，寒湿凝滞的指征，故治从少阴，方用附子汤。

   二、炙甘草汤证

  原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）

  甘草四两（炙）、生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）

  上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。

  诠释：参178条“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者，反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”本证病在心脏本身，多为器质性病变，故难治。属少阴病，心血不足，心阳不振。

   二、四逆加人参汤证

  原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

  甘草二两（炙），附子一枚（生，去皮，破八片），干姜两半，人参一两

  上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

  正误补缺：恶寒脉微而复利，利止亡血也，心动悸者，四逆加人参汤主之。

  诠解：本证为少阴病虚寒证。

   四、茯苓四逆汤证

  原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

  茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半

  上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

  正误补缺：脉微弱，汗出恶风，烦躁，小便不利者，茯苓四逆汤主之。

  诠释：参38条“……若脉微弱，汗出恶风”有证无方，补入，同时补入小便不利。本证为少阴病虚寒证。

  五、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

  原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

  桂枝三两（去皮），芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚（擘），生姜四两

  上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药，生姜、人参。

  诠释：本证由厥阴病桂枝汤证转为少阴病，参50条“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”

第四节 少阴病单证

  一、甘草干姜汤证、四逆汤证

  1、甘草干姜汤主证、四逆汤主证

  原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……若重发汗，复加烧针得，四逆汤主之。（29）

  甘草干姜方：甘草四两（炙）、干姜二两

  上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

  四逆汤方：甘草二两（炙）、干姜一两半、附子一枚（生用，去皮，破八片）

  上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

  诠释：本条初为芍药甘草汤证，误用桂枝汤，形成甘草干姜汤证。一误再误，则成四逆汤证。

   2、四逆汤适应证

   （1）少阴病四逆汤证

  原文：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）

  少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

   （2）太阴病四逆汤证

  原文：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）

  脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）

  伤寒，医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤。（91）

  ……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

  下利腹胀满……温里宜四逆汤。（372）

   （3）太阴厥阴合证

  原文：大汗，若下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）

  呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）

  吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）

  大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

   （4）少阴太阴合证

  既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）

   二、干姜附子汤证

  原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）

  干姜一两、附子一枚（生用，去皮，切八片）

  上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

  正误补缺：下之后，复发汗，夜而烦躁不得眠，昼日安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

  诠释：昼烦躁不得眠，夜而安静与临床不符，另外文字上也讲不通，为错简，修改。“不呕不渴”言无里证太阴病与阳明病。

   三、白通汤证

  原文：少阴病，下利，白通汤主之。（364）

  葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）

  上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

  正误补缺：少阴病，下利，脉微或沉迟，其人面少赤，身有微热者，白通汤主之。

  诠释：参366条“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其人戴阳，下虚故也”。317条“面色赤者，加葱九茎”。补入戴阳证。

   四、通脉四逆汤证

  原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

  甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两（强人可四两）

  上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与此方相应者，乃服之。

  下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

  诠释：本证为三阴合证，即整体阴证。

   五、通脉四逆加猪胆汁汤证

  原文：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

  甘草二两（炙），干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生，去皮，破八片），猪胆汁半合

  上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

  诠释：本证为三阴合证，即整体阴证重证。

   六、白通加猪胆汁汤证

  原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）

  葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合

  上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

  诠释：本证为体阴证重证的无脉证，以猪胆汁、人尿强心复脉。

   七、茯苓甘草汤证

  原文：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（356）

  茯苓二两，甘草一两（炙），生姜三两（切），桂枝二两（去皮）

  上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

  诠释：本证为少阴寒证，心衰，水液内停。

   八、桂枝甘草汤证

  原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

  桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）

  上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

   诠释：本证为少阴寒证

   九、茯苓桂枝甘草大枣汤证

  原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

  茯苓半斤，桂枝四两（去皮），甘草二两（炙），大枣十五枚（擘）

  上四味，以甘谰水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

  作甘谰水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

  诠释：脐下悸，欲作奔豚为寒湿相搏，心功能下降，回心血量减少，主动脉排血阻力增大，出现回流现象。脐下悸就是腹主动脉痉挛跳动，血液回流导致的。

   十、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

  原文：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

  桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两

  上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

  正误补缺：火逆下之，因烧针烦躁，心下悸者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

  诠释：参桂枝甘草汤补“心下悸”。大汗亡阳，出现心下悸，烦躁证。心阳虚则心传导失常，形成心下悸。大汗亡阳过程中，钠、钙离子丢失严重，出现低血钙症之烦躁，烦惊。

   十一、桂枝加桂汤证

  原文：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）

  桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）

  上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

   诠释：  1、根据桂枝加桂汤推知，本证原为桂枝证，参15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”本证应是15条的重证。

  2、由炙其核上各一壮，可推知，针刺部位应在腹部，任脉两侧对称。为什么要以烧针治疗呢？桂枝汤误下，其气上冲之证，本仍以桂枝汤即可，但医生采用了烧针疗法，使气上冲加重，形成奔豚证。

  3、针处核起而赤的原因，这是因为消毒不严格，引起局部感染，而使针处起核而红赤。

   十二、桂枝加附子汤证

  原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

  桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）

  上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。

  诠释：本证为桂枝汤证误汗而致少阴寒证。

   十三、桂枝去芍药汤证

  原文：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

  桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）

  上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今去芍药，将息如前法。

  诠解：本证为桂枝证下后转为少阴寒证。说明病人平素就有心脏病。芍药从中医角度讲，味酸，性凉，其有收敛功能，有阻碍胸阳振奋的副作用。药物学研究表明，芍药含有Fe+2能抑制膈肌神经，缓解平滑肌痉挛，对心律不剂有明显影响，临证有脉促结代，心律不齐，心传导阻滞的病人，都应慎用芍药，所以本方去芍药。

  十四、桂枝去芍药加附子汤证

  原文：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

  桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜五两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）

  上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

  正误补缺：桂枝汤证，下之后，脉促，胸满，背恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

  诠释：21、22条在内容上为一条。桂枝证本身就“啬啬恶寒”，今加附子当有附子证“背恶寒”，故补。

  十五、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

  原文：伤寒脉浮，医以火迫却之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）

  桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），牡蛎五两（熬），龙骨四两，蜀漆三两（洗去腥）

  上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去渣。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

正误补缺：伤寒，脉浮，医者以火迫却之，亡阳，必惊，脉促胸满，发热战寒，一日五六次发，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

诠释：“火却发汗”法为当时民间流行的一种发汗法，现在很少使用。使用桂枝去芍药汤，必然有桂枝去芍药汤证，加“脉促，胸满”。“惊狂”应当是只惊不狂，此为龙牡证。这一证形成原因，与大汗亡阳，破坏人体钙质代谢，心肌、骨骼肌，心电传导因缺钙而出现抽搐心慌之证。本方使用了蜀漆，必须有蜀漆证，“发热寒战，一日五六次发”，类似于疟疾，病势出表，阳气不足的表现。

  此证临床很少见，但确有这种情况。路仲德，襄垣人，在铁路局工作。五六年就诊，脉促，胸满，发热寒战，心悸。当时刘老第一次遇到这种情况，辨证心阳虚，处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤，病人走了以后，刘老反复思索这一病例，越想越与112条的桂枝去芍药加蜀漆龙骨特蛎汤证一致，心里很紧急，希望病人能再来复诊，三天后，病人真的来了，询问后病人说病情减轻但还是发热寒战，刘老高兴地说，这一次给你开个好方子，一付药就让病好，果得神验，一付后症状大减，六付药痊愈，再没复发。