步入中医之门(34)

络辨证医案精选评析----第一讲 肝经医案上

 内科经络辨证精选病案评析

在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。松原市中医院治未病科赵东奇

第一讲 足厥阴肝经病案评析

一 经络走向：

《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”

   本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于阴毛部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。

二 主病：

《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”

本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。

三 病案评析：

病案1呕吐---肝郁胃逆案

劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。

处方：

生赭石一两轧细     生山药一两 天冬一两    寸麦冬六钱去心

清半夏四钱水洗三次  碎竹茹三钱 生麦芽三钱     茵陈二钱

川续断二钱      生鸡内金二钱黄色的捣             甘草钱半

 《医学衷中参西录》(河北人民出版社1974年第2版698～699)

评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。

方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。

当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。

病案2白塞氏综合征---肝经湿热

陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减：

土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g  甘草20g

龙胆草6g  柴胡6g    炒栀10g 黄芩10g  川木通10g

车前子10g 泽泻10g

服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。

《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86)

评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。

案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。

白塞氏综合征辨证属于心脾两经湿热者，可予甘草泻心汤；脾胃伏火者，宜予泻黄散；脾胃虚寒者，当厚土以敛火，予理中汤加减；阴虚火旺者，选三才封髓丹化裁，诸般治法，总当辨证。

病案3 阳痿---寒伤肝阳

石男，年届而不立，因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感****短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药或100余副补肾壮阳中药半年未效。刻诊证见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。

知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g, 熟地黄90g,紫河车60g,仙灵脾60g,淡苁蓉60g)加吴茱萸30g、干姜30g

共研散，分40包，每日两次，用蜂蜜调成糊状，早晚各一次，嘱其夫妻分床，服完一剂，即愈，追访一年无复发。

评注：《灵枢》说足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，以致寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，仙灵脾、淡苁蓉、炙蜂房性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。

方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房：“治主阴痿”，二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。

花蜘蛛可于山林、果树处寻得，用沸水烫死后烘干即可入药。

病案4：头痛---厥阴寒浊上壅巅顶

杨某， 女，4o岁，1976年2月28日就诊。於去年11月10日卒然头顶痛， 有沉重感， 服藁本、羌活、防风， 则痛剧目眩； 服熟地黄、枸杞 山茱萸， 则痞闷呕恶； 服柴胡、川芎、白芷，则头痛如裂。近周胀痛难忍， 自觉头顶处如冷风吹， 呕吐清涎， 呃逆频作，纳差，神疲，大便稀， 日2次，小便清，舌质淡，苔白滑，脉细弦迟 证属厥阴寒浊，上壅巅顶，治宜暖肝降逆，化浊和中。用《医学见能》加味吴茱萸汤增损之：

吴茉萸6g  党参9g  茯苓9g  桂枝9g 法夏9g

代赭石l2g  白芍6g 沉香3g(后下) 麦芽9g

甘草3g  大枣3枚、生姜3片。

服6剂，头顶痛除，沉重及冷风吹状大减， 呕呃俱平，精神不振，纳食略增，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉细弦缓，以原方去代赭石、沉香、法夏，加当归12克，进5剂而愈。

(彭述宪。头痛治肝医案八则，云南中医学院学报，1992，15(1)：38)

评按：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅，”肝脉与督脉会于巅顶，厥阴肝经寒浊之邪，循经上壅巅顶，清阳不展，脉络凝涩，则头顶作痛 《成方切用》说：“厥阴之脉夹胃，干呕吐沫，里寒内格也；厥阴之脉上巅，头痛寒气上逆也。 用加味吴茱萸汤去细辛，加代赭石平肝降逆、沉香温中降逆、麦芽舒肝健脾。二诊为寒邪未尽，气血已亏，去代赭石，法夏、沉香之沉降，加当归12克，补血养肝，病趋痊愈。