中医治病策略 .医师讲

中国中医科学院广安门医院内分泌科仝小林

一、总括

大道至简，道法自然。参透病机，把握机关。一帖病动，四两拨千。一症一药，一病一单，一证一方，药必精专。共性为基，个性体现。急病大治，退兵不难，慢病小治，层层剥茧。未病早调，发于机先。毒剧烈药，撼动即减。君臣佐使，章法井然。小方单刀，大方军团。单病单方，合病合嵌。

二、因势利导

因势利导，是重要的治则。它的指导思想是给邪出路，顺势而为；它的疗效特点是四两拨千斤，事半功倍。应用之前提，是对病位、病势的准确把握。邪欲表者，汗之；邪欲下者，下之；邪居半表半里者，分消走势。然临证，常见有表症而无表邪，有里症而无里邪之假象，徒发其表或徒泄其里，反误病情，尤当慎辨。

邪欲出，顺病势而为之，四两拨千斤；病膏肓，挽狂澜于既倒，重剂起沉疴。

病在势上，必待其衰，方可攻之（所谓“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵，此治变者也。《孙子•军争篇》）。然亦有例外，即手中有特效之药，药力十倍于病，则无须多虑，大举歼之可也。因势利导，顺势而为，是运用“四两拨千斤”的诀窍，而准确的判断病势，是决定方药用量之关键。病，有因有态有势。祛其因者，为治本；控其态者，为治标；顺其势者，为治巧。病欲外，以辛散驱之；病欲下，以通利引之；病欲吐，以酸苦涌之；病欲潜，以扶正托之；病欲溃，以攻击追之。审时度势，因势利导，方可事半功倍。反之，则成乱局，甚至难以把控。病势，是决定用哪类药的依据。凡病势向外、向上者，或病从表入里，邪伏而不动，需引动伏邪者，皆可考虑风药。蓄势，是渐变的过程，有时看起来很缓慢。此时的治疗，医和患都必须有足够的耐心。犹如冲浪，必待时而起。

二、四两拨千斤

怎样理解“四两拨千斤”？我认为一种是顺势，病欲出，或向外，或向上，或向下，顺势而为；一种是正气稍亏，轻补，给点阳光即灿烂；还有就是和法，正邪交争，不分胜负。凡此种种，病似重，四两可拨千斤。四两拨千斤的机理，一是借力打力，顺势而为；二是抓住要害，牵动病的“牛鼻子”；三是切中病机，手段方法得当。但当一个天平已经严重倾斜时，“四两”只是“四两”，非“重剂”是断难拨“千斤”的。“四两”和“重剂”都在“准”的前提下，一个强调“巧”，一个强调“狠”，各有其用，不可偏废。

四两之病，千斤之证，找准病根，把握机关，以“四两拨千斤”，巧力也；倘若千斤之病，千斤之证，以四两之力拨之，杯水车薪，足成偾事，必定“重剂起沉疴”。当下，会用重剂起沉疴者不多，以至中医在急危重症面前，常常显得力不从心，阵地逐年缩小。“四两”“重剂”都重要，两手都要硬。

治病，撬动的支点很重要。找不准，力矩太长，空使蛮劲。我常拿“螳螂捕蝉黄雀在后”的成语来做比喻。蝉，是第一个层次；螳螂，是第二个层次；黄雀呢？第三个层次。后面还有，一个小孩子，拿了一个弹弓子，瞄准了黄雀……为什么说，看同一个病人，十个中医，能开出十个方子？因为看的是不同层面。从哪儿撬动？这便体现出水平。为什么有的四两可拨千斤？因为力矩短，找准了支点。选准支点，四两可以拨千斤；只靠蛮劲，重剂亦难起沉疴。故辨证在于一个准字，用药在于一个巧字。

四两拨千斤，是真四两，假千斤。真四两，指正气与邪气只差“四两”。假千斤，指貌似病重，其实不重。譬如秤之两盘，邪气“千斤”，正气“999.6斤”，虽只差四两，但秤盘最终导向邪气一方。此时只需“四两”药力，即可拨千斤。如重症感冒，正气已将邪气逼至体表，上焦如羽之药稍助正气，则一汗而解。四、急病策略

鲸吞，大小合适，速战速决，一步到位。在治疗，鲸吞法，就是大刀阔斧，斩关夺隘，一鼓作气，鸣金收兵。常用于正气尚足，病势初萌，速效短程。

进逼，就是向目标步步逼近。在治疗，进逼法，就是层层围堵，不留缝隙，步步为营。

对危急重症的用量策略：首剂加倍；多次分服；中病即减或中病即止；脾胃弱者，小量多次分服；小效加量，大效递减等手法；先汤后丸。

治急病如草原猎鹰捕狼，利爪一击致命，绝无反扑之机；治难病如比特攻击藏獒，胶着坚持取胜，要在始终压退。由是观之，治急症手软，常缺底气；治难病不韧，多缘乏谋。

五、慢病策略

慢病，就是很难一时治愈，病程较长或终身难愈的疾病，我们把它称作慢病。

现代的慢病、老年病，常需慢调。慢调的要点有三：一是宜用“围方”，即大包围，针对多系统、多疾病、多层面；二是剂型上，宜选用丸散膏丹；三是宜守法守方，采用蚕食策略。

慢病之治，必找到蛇头，瞄准七寸。出手迅捷，病有起色，建立信心。乘胜追击，咬住青山不放松。慢病之治，需初治时，透彻分析，告之战略，建其信任，坚其信念。病人不信，则药难为功。慢病之治，若遇一时不可逾越之难点，可绕路先行。毁其城池，抽其筋骨，促其坍塌。慢病之治，需先调理脾胃，培育胃气，磨刀不误砍柴工。慢病之治，必先预热，逐步渗透，润物细无声。慢病之治，必找到支点，牵一发而全身动。

慢病蚕食法：蚕食，张口虽小，昼夜不停，逐步削噬。在治疗，蚕食法，就是不求一日千里，但求日日进步。常用于慢病、老年病，针对多系统、多脏器、多层面的复杂疾病，而采用小剂量、广覆盖、多靶点、长疗程的手法。

慢病，常常有痰湿浊瘀毒等病理产物，成为加重疾病的第二病因。从清理病理产物入手，可为本病治疗扫清障碍。

慢病剂型：慢病初治，仍宜汤药，先见动静，再改丸散。

慢病用量策略：慢病，起效、显效时间与病程之间，有一种对应关系，我称之为“慢病效阈”。在“阈”的范围内，通过剂量调整，可适当“提速”。但剂量过大，反而可能“减速”。何也？坚冰欲速化，过热反激，欲速则不达，过犹不及也。慢病他医久治不效，或查辨证之误，或思用量不及，或验服药之真，或审患者之诚，随情调整。

久病多虚，峻补不若缓补；久病入络，短治不若长治；久病致变，治变不若防变。不求一蹴而就，但求日日见功。不求立竿见影，但求累积获效。

我们医生，往往只关注病人躯体的疾病。实际上，许多躯体疾病，是由于精神层面的问题引起的。尤其是现代社会，过快的节奏、过大的精神压力及家庭子女等问题，常常成为重要的病因。审因论治，才有可能取得疗效。多关注病人的精神家园，多给予一些关爱，有时会胜过药物百倍。慢病的康复，最要紧的是心情，最靠谱的是亲情。欲使小儿安，三分饥饿七分寒；欲使老人安，三分呵护七分伴。

六、老年病策略

中医辨识疾病和治疗疾病，都是围绕平衡和中庸而展开的。在生理性平衡无法恢复时，则最大限度地去实现病理状态下的平衡，使病人的受益最大化。老年病、慢病的治疗理念尤其如此。

中医防治老年病之追求，是颐养天年。

七、灰治

灰治，即中庸之治。凡病，白治不妥，黑治亦不妥，两难之时，宜选择灰治。白与黑，即两种截然不同的治疗方法。如肿瘤，或手术（白），或化放疗（黑），此为常规治疗。但有些肿瘤，如转移或年事已高，黑白均不宜，则采取中医保守治疗（灰）。

八、留白

如何防治体内的“病虫害”？我们想一想对身体的哪些症状，可以不去管它，让它起到对人体的保护作用。如抽烟人的咳嗽，感冒后的发烧，皮肤病人的脚气等等。临床常见到脚气病人，只要一去治它，脚气暂时好了，皮肤的其它部位就会出问题。所以我建议索性给真菌一块栖息之地，在脚上总比在其它部位好。又比如针对感染，我们用大量的抗生素，用最高级的，对“敌人”斩尽杀绝。类似的治疗策略，是否很值得我们去思索？许多疾病的治疗，可能就是我们的治疗策略出了问题。

《素问•五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”无毒，还要留一分，给机体自己康复。这里面，不仅仅是医术、医技层面的问题，还是医道层面的问题，是哲学的问题。凡事，要留有余地。艺术上叫留白。太满，就不美了。

留白，是艺术，也是智慧，方寸之地彰显天地之阔。在治疗上，留白法，就是启动程序，点到为止，给“体内大药”的发挥，留以充分的空间。

八、疾病画像

疾病画像，是医生决定治疗方案的重要步骤。一个清晰的画像，可以把疾病的因果关系、证候特征、时空定位和可能撬动的支点，展示的一览无余。

我常喜欢看病时给疾病画像，如病与病之间的时空关系、主要矛盾和次要矛盾、矛盾的主要方面和次要方面、治疗的阶段步骤等。分析的越透彻，治疗的把握性就越大。反之，把握性就差。对疾病认识和把握的程度，决定了疗效。