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三部六病解读《伤寒论》(七) 第五节 半表半里部部证 一、小柴胡汤证 1、小柴胡汤主证 原文:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96) 柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙),生姜各三两(切),大枣十二枚(擘) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦不呕者,去半夏,人参,加栝楼实一枚。若渴去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参,大枣,生姜,加五味子半升,干姜二两。 诠释:本证为半表半里部部证,寒热错杂,虚实并见。 2、小柴胡汤重证 原文:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。(148) 诠释:本证从表现看,既表且里,又阴又阳。通过仲景详细辨证为:非表非里,非阴非阳。此为半在里半在外,寒热错杂,虚实并见。治疗采用协调疗法,方用小柴胡汤。 3、小柴胡汤功用 原文:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解。 诠释:小柴胡汤通过对半表半里的协调,能使上焦胸腔气机通畅,水道通调,津液下达,胃气调和,营卫和协,从而起到对周身表里上下的协调。小柴胡汤汤的协调整体即源于此。 4、腹小柴胡汤后病欲解的途径: (1)澉然汗出而解 原文:凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(101) 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(149) 诠释:邪在半表半里,服柴胡汤后,邪从表而解。 (2)得屎而解 原文:……可与小柴胡汤,没不了了者,得屎而解。(148) 伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 诠释:小柴胡汤证,病势入里,而出现不大便等阳明病,服柴胡汤后,邪从里走,得屎而解。 (3)小便频数而解 原文:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231) 诠释:邪在半表半里,从小便而走。 5、小柴胡汤的适应证 原文:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。(101) (1)三部证相合 原文:伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99) (2)热入血室 原文:妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144) (3)里部病证 原文:血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(97) 诠释:小柴胡汤证出现里部病证的机理。“嘿嘿不欲饮食,腹痛,呕吐”为脏腑相连,相互影响之故,皆为越部证。 原文:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中意痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100) 诠释:“腹中急痛”多为平滑肌痉挛的小建中汤证,占98%。小柴胡汤证为肠道淋巴腺、乳糜池不通所致。 呕而发热者,小柴胡汤主之。(379) 阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。(230) 本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未呕下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266) 伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……潮热者,实也,宜先服小柴胡汤以解外。(104) (4)差后余邪未尽 原文:伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。(394) 诠释:伤寒病后期,病不了了,80%形成寒热错杂之小柴胡汤证,参230、101、149,“脉浮者,以汗解之”,“脉沉实者,以下解之”,为服小柴胡汤后的效应而非治法。 太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤。(37) 二、大柴胡汤证 1、大柴胡汤主证 原文:伤寒发汗,汗出不解,心中痞硬。呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(145) 太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急,郁郁微烦,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103) 柴胡半斤,黄苓三两,芍药三两,半夏半升(洗) 生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚(擘) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。 诠释:小柴胡汤证兼里热者,为大柴胡汤证。《宋本》无大黄,《金匮要略》《时后方》《千金方》《外台秘要》皆有大黄,从方剂来看,本方的主要作用在于治疗半表半里证与阳明合病,当加大黄。枳实、芍药、大黄三味药配合,泻下作用极强,每日可达十五六次,缺一不可,可见中药配伍的重要性。 2、大柴胡汤适应证 原文:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。(136) 诠释:本证为阳明病影响半表半里者。全方和解表里,通下里实。三部六病调胃汤既有本方化裁而来,临床只要有聚关脉和阴明实即可使用,其泻下作用不亚于大承气汤。 三、柴胡加芒硝汤证 原文:伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。……潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 柴胡二两十六铢,黄芩一两,人参一两,甘草一两(炙),生姜一两(切),半夏二十铢(本云,五枚,洗),大枣四枚(擘),芒硝二两 上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解,更作。 诠释:本证为小柴胡汤证兼里实证。潮热为阳明热型,为燥屎内结的外证,本证较大柴胡汤证轻,大柴胡汤为二阳合证,本方证为先表后里。 四、柴胡桂枝干姜汤证 原文:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(147) 柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出则愈。 正误补缺:伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,胃中有邪气,腹中痛,但头汗出,往来寒热,心烦惊者,此为未解,柴胡桂枝干姜汤主之。或者,原文不变,方子改为柴胡加龙骨牡蛎汤。 诠释:本条叙证不全,缺桂枝干姜证,牡蛎证。参173条“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,呕吐者,黄连汤主之”。补入“胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐。”参107“胸满烦惊”,本条补入“惊”证。“小便不利”“不呕”与方不附去掉。 本证为少阳证兼太阴寒证。 五、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107) 柴胡四两,龙骨,黄芩,生姜(切),铅丹,人参,桂枝(去皮),茯苓各一两半,大枣六枚(擘),半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎一两半 上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云:柴胡汤,今加龙骨等。 诠释:本方寒热并用、补泄兼施、升降共济、收散并举,四方八面,整体协调。寒用黄芩,热用生姜、桂枝,补用人参、大枣,泻用大黄、茯苓、柴胡,升用柴胡,降用半夏、铅丹,收用牡蛎、龙骨,散用柴胡、生姜、半夏、桂枝。本方的协调面很广,为三部证合方。三部六病调神汤即在此方基础上演化而来。 第六节 半表半里部兼合证 一、竹叶石膏汤证 原文:伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397) 竹叶二把,石膏一斤,半夏半升(洗),麦门冬一升(去心),人参二两,甘草二两(炙)粳米半升 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服。 诠释:本证为少阳热与少阴虚合证。本方是在白虎加人参汤去知母的基础上加半夏,麦门冬而成,本证较白虎加人参汤伤阴重,故加麦门冬,去知母之苦寒伤阴之弊。整个方剂具有清余热,补气阴的功效。临床上本方广泛使用,如肺空洞,肺结核,支气管扩张咳血,胸膜炎低热,心肌炎发热不退,鼻出血等属少阳病气阴两虚证。 二、白虎加人参汤证 原文:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26) 知母六两,石膏一斤(碎,绵裹),甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两 上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。 伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168) 伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169) 伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170) ……若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222) 诠释:从以上六条白虎加人参证来看,本证在白虎汤证高热,汗出的基础上,增加口大渴,心烦,时时恶风,背恶寒,脉由浮滑转为洪大,出现少阴征象,形成了由阳转阴的过渡证,即少阳热与少阴虚合证。本证的辨证重点是时时恶风,背微恶寒。后世所谓白虎汤四大证,实际上是白虎加人参汤证。 三、黄连阿胶汤证 原文:少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧,黄连阿胶汤主之。(303) 黄连四两,黄芩二两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两 上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胖子烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。 正误补缺:少阳病,得之二三日,心中烦不得卧,甚则眩冒,经脉动惕,脉浮大,上关上,黄连阿胶汤主之。 诠释:参160条“伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。”268条“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲睡眠,目合则汗。”补入:“眩冒,经脉动惕”,“脉浮大,上关上”。改“少阴病”为“少阳病”。吴鞠通以本方化裁而成大小定风珠以治温病热盛伤津动风之证。本证为少阳热与少阴虚合证。本方不仅使用于伤寒病少阳伤津之证,临床上更多使用于阴虚火旺,心肾不交之失眠,梦遗滑精,女子梦交之神经衰弱等证。 四、牡蛎泽泻散证 原文:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。(395) 牡蛎(熬),泽泻,蜀漆(暖水洗去腥),葶苈子(熬),商陆根(熬),海藻(洗去咸),栝楼根各等分 上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之。白饮和,服方寸匕,日三服。小便利,止后服。 诠释:本证为下焦病变,应有浮肿、小便不利。 五、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证 原文:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之,若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76) 栀子甘草豉汤方: 栀子十四个(擘),甘草二两(炙),香豉四合(绵裹) 上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。 栀了生姜豉汤方: 栀子十四个(擘),生姜五两,香豉四合(绵裹) 上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。 诠释:栀子甘草豉汤证为栀子豉汤证兼少阴虚少气证,栀子生姜豉汤证为栀子豉汤证兼太阴寒呕证。 六、栀子干姜汤证 原文:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(80) 栀子十四个(擘),干姜二两 上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。 诠释:本证为少阳热与太阴寒合证,参81条“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。此条为栀子干姜汤证。 七、栀子厚朴汤证 原文:伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(79) 栀子十四个(擘),厚朴四两(炙,去皮),枳实四枚(水浸,炙令黄) 上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。 诠释:本证为少阳热与太阴虚合证。 八、枳实栀子豉汤证 原文:大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。(393) 枳实三枚(炙),栀子十四个(擘),豉一升(绵裹) 上三味,以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服。覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如搏棋子五六枚,服之愈。 正误补缺:大病差后,劳复者,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,枳实栀子豉汤主之。 诠释:参392条“伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裤散主之。” 392条,在伤寒流行时常遇见,起初按本方治疗,不但病不减轻,反而助热,后改用了393条枳实栀子豉汤才得解决。此条方证与临床不符,而393条却有方无证,主治与392条证一致,验之临床,确实如此,故合为一条。枳实平痉挛,栀了豉汤除烦热,方证相合,属少阳病范畴。烧裤散暂存疑。 九、附子泻心汤证 原文:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155) 大黄二两,黄连一两,黄芩一两,附子一两(炮,去皮破,另煮取汁) 上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。 正误补缺:心下痞,按之濡,其脉关上浮而背恶寒汗出者,附子泻心汤主之。 诠释:参154条“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”304条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。”补入“按之濡,其脉关上浮”。改“复恶寒”为“背恶寒”。本证为少阳热与少阴寒合证。泻心汤以麻沸汤渍,附子另煎,合服。取寒热各司其职,不相制约之意。 十、麻黄细辛附子汤证 原文:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301) 麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片) 上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 诠释:本证为表寒与半表半里寒合证 十一、麻黄附子甘草汤证 原文:少阴病得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。 麻黄二两(去节),甘草二两(炙),附子一枚(炮,去皮,破八片) 上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 诠释:上述两条证同而治异,一个为始得之,一个为得之二三日,由于时间的不同,因而治疗上方药就不同。 十二、真武汤证 1、真武汤主证 原文:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,共人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316) 茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片) 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前为半斤。 诠释:或见证及方药加减存疑,本证为少阴寒与太阴虚合证。“腹痛”“小便不利”机制是相同的,腹痛为胃肠平滑肌痉挛形成,小便不利为肾小管平滑肌痉挛形成,平痉挛特效药为白芍,由此白芍间接地起到利尿作用。 2、真武汤适应证 太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82) 茯苓,芍药,生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片) 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。 诠释:本方为肌原性小便不利及肾功能衰竭的主方。本证是阳虚水泛,伤及经筋,发热为虚阳外浮,头眩为越部证。属少阴寒与厥阴寒合证 第四篇 合病 杂病 一、麻黄升麻汤证 原文:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。(357) 麻黄二两半(去节),升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,黄芩十八铢,萎蕤十八铢,芍药六铢,天门冬六铢(去心),石膏六铢(碎,绵裹),白术六铢,干姜六铢 上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,波动出愈。 诠释:本证为厥阴,少阳,太阴合病。“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”为厥阴病;“喉咽不利,唾脓血”为少阳病;“泄利不止”为太阴病。合病即不同部位上的六病相合,合病治疗原则为合方。厥阴病当归四逆汤,少阳病以竹叶石膏汤,太阴病茯苓桂枝白术干姜汤。 二、柴胡桂枝汤证 原文:伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146) 桂枝一两半(去皮),黄芩一两半,人参一两半,甘草一两(炙),半夏二合半(洗),芍药一两半,大枣六枚(擘),生姜一两半(切),柴胡四两 上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复加柴胡法。今用人参作半剂。 诠释:本证为厥阴病桂枝汤证、太阴病人参汤证、少阳病柴胡汤证复合,属杂病范畴。1/2小柴胡汤合1/2桂枝汤,合病合方。和解少阳,调和营卫。 后 记 我1984年师从刘绍武先生至今,已22年了。人世沧桑,弹手一挥间,我已从一个风华正茂的青年不知不觉步入不惑之年。回顾和总结自己学习和研究三部六病学说20余年的历程,思绪万千,百感交集。 我的老师刘绍武先生离我们远去已两个年头,但他老人家的音容笑貌和谆谆教导时常徊绕于脑际。使我常常感到恐慌和不安的是他老人家生前托付的任务:《三部六病纲要》和《三部六病解读〈伤寒论〉》一直未能推向社会,与读者见面。其中原因,一是始终感觉自己的学术水平和写作能力浅薄,怕有悖于刘老的思想;二是随着时间的推移,有些学术观点在师兄弟之间也存在一些分歧,诸如“整体证和局部证”的划分、“基础证”的内容、“《伤寒论》中的六病、六证、六时”与“三部六病”之间的关系等等。担心出书以后会引起争议,对学术发展产生不利影响。2004年12月2日刘老以98岁高龄仙逝,但我直到2005年4月刘老骨灰回归故里前,山西省卫生厅中医药管理局通知参加“刘绍武学术思想研讨会”时才得知这一噩耗!晴天霹雳,如雷轰顶。像失去父母的孤雁,惊惶不知所措,迷失了方向……我仰天长叹!默默自语道:“学生还等着给您祝百岁寿诞呢,有许多疑问还需老师解答呢……” 自在襄垣刘老魂归故里骨灰安放仪式结束以后,心情一直很茫然。年初,刘老的同乡,山西省中医药学会三部六病专业委员会顾问胡安荣先生突然拜访,谈起学会的发展事宜,鼓励我把刘老的资料尽快推向社会,使我深感任务艰巨,也责无旁贷。 本书中《三部六病纲要》基本保持了刘老晚年讲述的学说思想和内容。为了与未来三部六病的研究方向保持连续性,个别术语作了改动,如加入了“枢部”的概念,四脉的名称重新进行了命名,治疗大法修订为纠偏和协调两大疗法。另外引证的资料又作了一些补充,文字上也作了些推敲。 《三部六病解读〈伤寒论〉》则是根据刘老1987-1988年串讲《伤寒论》的思想和内容,结合1989年本人给北京军区三部六病研治所(解放军282医院)医务人员讲授《伤寒论》时的《培训讲义》,将《伤寒论》中有证有方的条文重新进行了“立纲、归类、正误、补缺”。 附录部分的内容,完全是个人公开发表的部分论文。对《伤寒论》一些个人新的观点和看法可能与刘老生前讲述的不尽一致。也算是我力图对“三部六病”学术的发展做一点贡献吧!但抛砖引玉,以期事业的发展。 在此特别感谢山西省中医药学会三部六病专业委员会的支持,感谢胡安荣老师的鼓励和帮助。由于水平有限,加之时间仓促,错误之处,在所难免,欢迎斧正! 在刘老百年诞辰之际,谨以弟子此书献上,以寄托无限哀思和怀念,告慰刘老在天之灵! 弟子马文辉 2006年9月12日于太原紫云书斋 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