略论温病气分证治

略论温病气分证治

温邪由卫表入里或直接入侵气分，而未入营血的一切病证皆列入气分证范围。它既不象卫分证那样短暂即变，也不若“其热传营，舌色必绛”及血分“耗血动血”可辨。夫邪入气分，病程较长，波及面广，表现复杂，因此把握气分证治，颇有临床实践意义。兹就温病气分证治作一论述，尚未尽气分证治之奥义。以求教于同道。
明病因，察病位，洞悉原委
四时温病分为温热与湿热二类，其病因是外感温热和湿热病邪，包含病原微生物在内。大凡感受温热病邪(风热、暑热、燥热)所引者为温热病(风温、春浊、暑温、秋燥、温毒)；因感受湿热病邪所引起者为湿热病(湿温、伏暑)。当这二类疾病处于气分阶段，由于感受病种之不同，患者体质之差异，所以发病就有许多不同的类型。在每个类型当中，又因为病邪侵犯部位不同，所以表现出更具体的不同类型，不易辨析。历代温病学家，在大量的临床实践中，观察分析，找出规律，即按病邪侵犯人体的不同病位涉及不同的脏腑，而归纳出不同的类型。这些类型均由推理而产生，并不是病理解剖部位，也不是定位于局部某一器官，某一组织或某一群细胞之上，而是一种整体性反应。温热病邪入气分一般为：热在胸膈、邪热在肺、热在阳明。“热在胸膈”，包括无形邪热或有形痰热留于胸膈而产生的一组证候。因胸为心肺之地，膈连胃肠，故与心、肺、胃、肠等脏器有关，又可细分为热郁胸膈、热灼胸膈、痰热结胸三型。“邪热在肺”，多由肺卫发展而来，表现为热邪入里，壅阻肺气之象为邪热壅肺证。“热在阳明”，病位在中焦，系脏热移腑顺传阳明之证，分为经证、腑证、肠热下利证，三者与《伤寒论》论殊途同归。气分证后期，由于温邪灼伤肺胃阴分，出现肺胃阴伤证。另外对于气分证，前人还有伏邪自内外发，郁于少阳胆经的论述。这些均是温热病邪进入气分，涉及病位之概略。
至于温热病进入气分之病位，薛生白明确指出：“病在二经(太阴，阳明)之表，多兼少阳三焦……邪由上受(口鼻而入)，直趋中道，故病多归膜原”。三焦、胆、膜原，均是着邪部位(应理解为病机)，故有邪在膜原、邪留三焦，邪在少阳诸型。病在二经即足太阴脾、足阳明胃。脾主湿，胃主热，湿热郁阻中焦，常因人体中气虚实之不同，叶天士尝谓：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然化热则一。”在湿邪逐渐化热的转变过程中，可表现出湿重于热、湿热并重、热重于湿三型。中焦湿热，常波及下焦，其病位主要在大小肠和膀胱，罹致小肠泌别失职，大肠传导阻滞之证型。
重主症，立大法，遣方合柏
邪入气分，邪盛正实，正邪剧争，机体致病因子多呈亢进性反应，相当于感染性疾病的中期或极期阶段，呈现出一派阳热有余之象。以但发热，不恶寒，口渴，苔黄，脉数为最基本的临床特征。章虚谷概括为：“不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。”邪入气分，正邪剧争则发热加重；邪在里而不在表，故不恶寒；气分热盛而致苔黄；热伤津液引起口渴；脉数为里热亢盛之象。现代医学认为，发热系保护性生理反应，由于发热出汗，必然使机体水、电解质丧失，出现口渴，苔黄；因发热血液流动增快而脉数，这些均系邪入气分之征象。其治疗应根据《内经》“热者寒之”的原则，选用寒凉药物，以清泄里热。叶氏尝谓：“到气方可清气”，若不分表热与里热，卫分证未罢，孟浪从事，悉投大寒清气之品，反易寒凝郁遏，使表闭而邪气不能疏散。一定要进入气分，方可施用清气之大法。针对具体病情，选用清肺、凉膈、清胃、清肠、清胆，或寒下，或清化诸法。
1.轻清宣气：即轻清泄热，宣郁透邪以畅气机的方法，代表方栀子豉汤(《伤寒论》)。此方仅有两味药，临证时可随症加减，如热重者可加银花、连翘；胸闷者可加蒌皮、郁金；咳嗽者可加桑白皮、黄芩；呕逆者可加半夏、竹茹。
2.清泄膈热：取清上泄下之品，凉膈泄热，泻火通便，代表方凉膈散(《局方》)。如肺热重者可加清泄肺热之品；胃热重者可合白虎汤使用。
3.清热化痰开结：即于清化痰热中合行气开结之品，代表方小陷胸加枳实汤(《温病条辨》)。
4.清热宣肺：取清气泄热合宣肺降气之品，代表方麻杏石甘汤(《伤寒论》)。热象偏重者可加银花、连翘；咳痰浓稠者可配鱼腥草、虎杖；胸闷胸痛者可增入瓜蒌、郁金。
5.辛寒清气：以辛寒和甘苦之品，大清气分邪热，兼有生津作用，代表方白虎汤(《伤寒》)。如热盛而津气耗损，可加人参，即白虎加人参汤。配伍切忌与沉降(芩、连)、滋腻(冬、地)及分利(苓、泽)。因早用沉降妨碍邪热外达而且伤津；滋腻则邪遏不得外达；分利过度可伤阴。
6.通腑泄热：以苦寒攻下之品，泻下肠腑燥屎实热之邪，代表方调胃承气汤(《伤寒论》)。本方运用机会较多，运用时应根据病情与其他方法相结合，如津液不足可配增液汤；气阴亏虚可加益气养阴之属。
7.清热止痢：以苦寒清热之品，厚肠止痢，代表方葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)。如见呕恶者加藿香、竹茹；腹痛者可加白芍；热盛者加银花；咳嗽者加桑白皮。
8.甘寒生津：以甘寒濡润之品滋养肺胃津液，代表方沙参麦冬汤(《温病条辨》)。
9.清热泄火：以苦寒之品直清里热，清泄邪火，代表方黄芩汤(《伤寒论》)。本方多苦燥，易化燥伤阴，如化燥伤阴者，适当加入甘寒之品，因甘苦合用则化阴也。
10.开达膜原：以疏利透达之品来清化膜原之邪，代表方雷氏宣透膜原法之方(《时病论》)。
11.分消走泄：以辛平甘苦之品宣畅气机，化痰利湿，分消三焦气分之邪，代表方温胆汤(《三因方》)或用杏、朴、苓之类(《外感温热篇》)。
12.清泄少阳：以苦寒合温化之品，清泄少阳邪热，化痰和胃，代表方蒿芩清胆汤(《通俗伤寒论》)。
13.清利湿热：以芳香化湿，苦温燥湿及清气化湿之品祛除湿热之邪。根据湿与热孰轻孰重，湿重于热者运用芳香化湿，佐以淡渗，代表方三仁汤(《温病条辨》)；湿热并重者宜用辛开苦降，化湿清热，代表方王氏连朴饮(《霍乱论》)；热重于湿者法当清气为主，兼化湿邪，代表方白虎加苍术汤(《证治准绳》)。
14.分利湿邪：以淡渗之品利尿渗湿，使邪从小便而出，代表方茯苓皮汤(《温病条辨》)，湿偏重者配服苏合香丸；热偏重者配服安宫牛黄丸。
15.导浊通滞：以利湿清热，化湿除秽之品，使湿邪解除，气机通畅，代表方宣清导浊汤(《温病条辨》)。
把气关，识兼变，克疾制胜
气分证是温病过程中正邪相争的关键时期，疾病好转与恶化的重要阶段。好转者邪而外解，恶化者深入营血，因此把住气关，阻止由气入营、入血极为重要。入营入血后，使病情急转直下，将出现一系列衰竭现象，死亡率显著增高，这就要求我们提高辨治水平，做到“辨证明，投方准”，可以阻止病情发展，达到驱邪务尽，调整机体，促使患者康复。从临床上看，气分证诸型不是固定不变的，而是随着正邪相争的盛衰而变。我们务必权衡气分证之兼变，往往卫分证候未罢，气分证候已见；或气分证候未罢，营分或血分证候已见；或卫气同病，内外合邪，既要解表又要清理。气分传入营分，而气分之邪尚未尽解者，治宜清营解毒之中配以清气之药，即“入营犹可透热转气”。气营两燔者，邪已入营而气热仍盛，必须气营两清。气血两燔者，邪已入血而气分里热炽盛，必须大清气血，泻火解毒。如若邪在卫分未到气分，而加用寒凉清气之品，可引邪深入，冰伏不解；邪在气分，未传营血，而妄投营血之药，叶氏指出：“此非血分也”，“慎勿用血药”，用之滋腻难散；邪气深入营血，而用气分药，又未免隔靴搔痒。同时还应注意个体的差异，如痰湿兼夹者，不能一见到气分证就用寒凉药，必须加用清化痰湿之品，即叶氏所谓：“随证变法”。再如湿热病，其人面色白与面色苍者，辨证迥异，叶氏指出：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。……面色苍者，须要顾其津液。”对于阴虚火旺之体，用药宜凉不宜温，即使在温病后期阶段，热退身凉，不可温补过早，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。临证如能洞察一切，辨证不离经纬，投方丝丝入扣，方可克疾制胜。