中医辨证——卫气营血辨证详解

卫气营血辨证： 是清代医家叶天士创立的一种论治外感温热病的辨证方法。

温热病： 是一类由外感温热病邪所引起的热象偏重，并具有一定的季节性和传染性的外感疾病。

病症分类： 叶氏应用《内经》中关于“卫”、“气”、“营”、“血”的分布与生理功能的不同，将外感温热病发展过程中所反映的不同的病理阶段，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以阐明温热病变发展过程中，病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。

病理阶段： 卫气营血病证，代表着温热病浅深、轻重不同的四个病理阶段。

卫分证： 主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的初起阶段；

气分证： 主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；

营分证： 为邪入营分，热灼营阴，扰神窜络，病情深重；

血分证： 邪热深入血分，血热亢盛、耗血动血，瘀热内阻，为病变的后期，病情更为严重。

传变途径： 温热病邪从口鼻而人，首先犯肺，由卫及气，由气入营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐深重。

意义： 卫气营血辨证是在六经辨证的基础上发展起来的，是外感温热病的辨证纲领，它弥补了六经辨证的不足，完善并丰富了中医对外感病的辨证方法和内容。

一、卫分证

定义： 指温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所表现的证。常见于外感温热病的初起阶段。

证候表现： 发热，微恶风寒，头痛，口干微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。或伴有咳嗽，咽喉肿痛。

证候分析：

①温热病邪侵袭肌表，卫气被邪热郁遏，故发热重、微恶风寒；

②温热之邪上扰清窍，则头痛；

③温热病初起，伤津不甚，故口干微渴；

④温热在表，故舌边尖红、脉浮数。温邪犯肺，肺气失宣，则咳嗽；

⑤温热上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛。

卫分证分类： 可因感受不同类型的温邪而症状和病机不同。

（1）风热犯卫： 肺卫失宣，症见发热，恶寒，头痛，微汗或无汗，咳嗽，咽红或痛，鼻塞流浊涕，口微渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。

（2）暑湿犯卫： 阻遏气机，症见发热，恶寒，无汗，头痛，身重，胃脘部痞满，心烦，口渴，舌红，苔白腻，脉濡数。

（3）湿热犯卫： 湿遏热伏，气机阻滞，症见恶寒，身热不扬或午后热势加剧，头重如裹，肢体困重，胸脘痞闷，口黏不渴，舌苔白腻，脉濡数。

（4）燥热犯卫： 肺失清肃，津伤不润，症见发热，微恶风寒，少汗，伴有皮肤及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌红欠润，苔薄白而干，脉浮数。

辨证早点： 发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数等为主要表现。

二、气分证

定义： 指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证。

证候表现： 发热（不恶寒，反恶热），汗出，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数有力。或见咳喘，胸痛，咳痰黄稠；或见心烦懊憹，坐卧不安；或见日晡潮热，便秘腹胀，痛而拒按，甚或谵语、狂乱，苔黄干燥甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦咽干，胸胁满痛，心烦，干呕，脉弦数。

证候分析：

病因病机： 多因卫分之邪不解，传入气分，或因温热之邪直入气分，或气分伏热外发，或邪热由营分转出气分所致，常见于外感温热病极期阶段。

兼证： 根据温邪侵犯肺、胸膈、肠、胆等脏腑，病变部位因温热、湿热病邪性质的不同，而兼有不同的症状。

邪入气分，里热炽盛，邪正剧争，故发热恶热；

邪热蒸腾，迫津外泄，则汗出；

热灼津伤，则口渴、尿黄；

热盛血涌，则舌红苔黄，脉数有力。

（1）

若热邪壅肺，炼液为痰，肺失清肃，则咳喘、胸痛，痰黄黏稠。

若热扰胸膈，心神不宁，则心烦懊憹，坐卧不安。

若热结大肠，腑气不通，则便秘腹胀，痛而拒按；

热扰心神，则谵语、狂乱；

燥热内结，故苔黄干燥甚则焦黑起刺，脉沉实。

（2）

若热郁胆经，胆气上逆，则口苦咽干；

胆气郁滞，经气不利，故胸胁满痛；

胆热扰心则心烦；胆火犯胃，胃失和降，则干呕；

胆经有热则脉弦数。

（3）

湿热病邪所引起的气分证，其症状与一般温热病邪所引起的气分证有较大的不同，因湿热交蒸，郁阻气机而表现为发热、脘腹痞满、呕恶、便溏、苔腻等症。

辩证要点： 发热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数有力等症状为温热类温病的主要表现。身热汗出、脘腹痞满、苔腻为气分湿热证基本表现。

三、营分证

定义： 指温病邪热内陷，营阴受损，心神被扰所表现的证。营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。

证候表现： 身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

证候分析：

病因病机： 多因气分邪热传入营分而成，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热之邪盛，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。

证候：

①营行脉中，内通于心。邪热入营灼伤营阴，夜又与入阴之卫阳相搏，则身热夜甚；

②邪热蒸腾营阴上潮于口，故口不甚渴；

③热深入营，侵扰心神，故心烦不寐，甚至神昏谵语；

④邪热入营，灼伤血络，则斑疹隐隐；

⑤营分有热，劫伤营阴，故舌质红绛无苔，脉细数。

辩证要点： 身热夜甚、心烦不寐、舌红绛、脉细数等为主要表现。

四、血分证

定义： 指温病邪热深入阴血，导致动血、动风、耗阴所表现的一类证。血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段。

病症分类： 血分证病变主要累及心、肝、肾三脏，根据病理改变及受损脏腑的不同，血分证可分为血分实热证和血分虚热证。

1.血分实热证

定义： 指温热病邪深入血分，闭扰心神，迫血妄行，或燔灼肝经所表现的证。本证多为血分证的前期阶段。

证候表现： 身热夜甚，躁扰不宁，甚者神昏谵语，舌质深绛，脉弦数；或见斑疹显露、色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血；或见四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭。

证候分析：

病因病机： 因邪在营分不解，传入血分而成；或气分热炽，劫营伤血，径入血分而成；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。

证候：

①邪热深入血分，病情更加深重。

②除身热夜甚、心烦不寐等营分证表现之外，还可见血热内扰心神之躁扰不宁，或神昏谵语。

③邪热迫血妄行，溢于脉外，则见斑疹显露、斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血等。

④邪热燔灼肝经，炽伤筋脉，则可引动肝风，导致四肢抽搐、颈项强直，甚至角弓反张、目睛上视、牙关紧闭等。

病症要点： 身热夜甚、躁扰神昏、舌质深绛、脉弦数与出血或动风症状共见。

2.血分虚热证

定义： 指血热久羁，耗伤肝肾之阴，以持续低热，并见机体失养，或虚风内动等所表现的证。本证多为血分证的后期阶段。

证候表现： 持续低热，暮热早凉，五心烦热，或见口干咽燥，形体干瘦，神疲耳聋，舌干少苔，脉虚细，或见手足蠕动，瘛疭。

证候分析：

证候：

①邪热久羁，劫灼阴分，余热未清，故持续低热、暮热早凉、五心烦热；

②伤阴耗液，穷必及肾，上窍失润，则口干咽燥，舌干少苔；

③形体失于充养，故见形体干瘦、脉虚细；

④阴耗精损，不能上充脑髓，神窍失养则神疲耳聋；

⑤肝阴亏损，筋脉失濡，虚风内动则手足蠕动，甚或瘛疭。

病症要点： 低热持续不退与形体干瘦，或手足蠕动、瘛疭等症状共见。

五、卫气营血传变

温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血病证的转变过程。其传变有顺传和逆传两种形式。

（一）顺传

定义： 指温热病邪按照卫分气分营分血分的次序传变。顺传标志着病邪由表入里、由浅入深，病情逐渐加重，此为温热病发展演变的一般规律。

（二）逆传

定义： 指温热病邪不按上述次序及规律传变。

临床意义： 如邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营分、血分，出现神昏、谵语等重笃病情。逆传标志着邪气太盛或正气大虚，病势更加危急凶险。

病因： 由于感受温邪的类别、患者体质的差异及治疗的影响等，温热病也有不按上述规律传变的。

传变： 如温病初发在卫分，经积极治疗后疾病痊愈而不向里传变；也有发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；或卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；或气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。

联系： 可见，温热病过程中，卫气营血病证的相互转化形式非常复杂。温热病整个发生、发展和演变过程中，卫气营血四个阶段经常相互联系。