中医六经辨证（1）—三阳病

汉代张仲景著《伤寒论》，将外感疾病演变过程中的各种证候群，进行综合分析，归纳其病变部位，寒热趋向，邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病。几千年以来，它有效地指导着中医学的辨证施治。

六经病证，是经络，脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以六腑的病变为基础；三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。运用六经辨证，不仅仅局限於外感病的诊治，对肿瘤和内伤杂病的论治，也同样具有指导意义。

一、太阳病证治

· 临床表现

《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

· 概括：凡出现发热，恶寒，头痛，项强，脉浮等脉证，就叫太阳病。太阳病分为经证和腑证二类。经证为邪在肌表的病变；腑证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。

· 病理机制

1、太阳经证：分为三型

(1)其人营卫不和，卫失固外开阖之权，肌表疏泄者为中风(即伤风，不是脑溢血)。

(2)其人卫阳被遏，营卫郁滞不通，肌表致密者为伤寒。

(3)其人外受温邪，津伤内热者为温病。

中风：发热，汗出，恶风，脉缓(表虚证)。

伤寒：发热，无汗，恶寒，脉紧，体痛(表实证)。

温病：发热，口渴，不恶寒(表热证)。

中风、伤寒、温病，均属表证，所以均有“发热，头痛，脉浮”，但其鉴别点是：

中风：脉浮缓，有汗，舌苔薄白。

伤寒：脉浮紧，无汗而喘，舌苔薄白。

温病：脉浮数，发热，口微渴，微恶寒，舌尖舌质红绛。

2．太阳腑证：分为二型

(1)邪气内入膀胱，影响膀胱气化功能失调，以致气结水停，小便不利，为蓄水证。

(2)热结下焦，瘀血不行，以致鞭满如狂，小便自利为蓄血证。

蓄水证：发热恶风，小便不利，消渴，水入则吐，脉浮数。

蓄血证：少腹急结或鞭满，如狂发狂。小便自利，身体发黄，脉沉结。

鉴别点：蓄水是邪入膀胱气分，故只有小便不利而无神志症状。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志症状而无小便不利。

· 治则方药

1．太阳经证治法

(1)中风：为太阳表虚证，是卫强营弱，营卫不和，治疗中风只需调和营卫，汗出病解，可用桂枝汤。

(2)伤寒：为太阳表实证，腠理致密不得汗出，非开表发汗不足以祛邪外出，可用麻黄汤。

(3)温病：为内热津伤，《伤寒论》未出方治，内热原因甚多,凡伤津者,多属阳盛生火而耗阴,加之阴血清凉之性不足,又多从肝、胃初起，固不当外发，发则舍近求远，当以补中填精以充其所耗，凉血泻热为从急治则，表症得平，内耗得充，则人正气不失；并寻六经邪之所凑，佐以攻伐以治之，多收内化之效。而邪之去路，当以寒凉开浊门以泄痢，得泄则中焦轻寒，而余阳借诸经反归而致，则中焦热可解，另得草船借箭之功，巧使天下太平。

2．太阳腑证治法

(1)蓄水：系膀胱气化不行而致水气停蓄，五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)具有化气利水的功能，故为蓄水证主方。

(2)蓄血：系瘀血不行，热结下焦，应攻瘀逐血，可根据轻重缓急，选用桃核承气汤。

3．太阳病兼证治法

(1)太阳中风兼气逆作喘，用桂枝汤加厚朴、杏仁治之。

(2)太阳病兼项背强几几(即拘急不舒)，有汗属表虚，无汗属表实，虚用桂枝加葛根汤，实用葛根汤。

(3)太阳病兼热郁于内(内热，烦躁，口渴)，有汗属表虚，无汗属表实，虚用桂枝二越婢一汤，实用大青龙汤。

(4)太阳病内挟水饮(干呕，痰软)，如表实无汗，心下有水气，证见发热恶寒无汗喘咳干呕的，治以小青龙汤。如太阳中风而水气僻积胸胁，证见发热恶寒汗出头痛，心下及胁部痞鞭满痛，干呕短气，表证已解的，用十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大枣)攻之。

(5)太阳病兼里虚不足，如阴阳两虚心中悸而烦者，治宜以小建中汤。如气血亏乏，心力不继，脉结代，心动悸者，治以炙甘草汤。

二、阳明病证治

· 临床表现

《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。”

“伤寒三日，阳明脉大。”

“阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也。”

“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，清者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”

“阳明病，汗出多而喘者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

概括：凡出现身热，汗自出，不恶寒反恶热脉大等证，就叫阳明病。阳明病分经证和腑证二类；阳明经证是邪在胃中的病变；阳明腑证是邪在大肠的病变。

· 病理机制

1．阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。

2．阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。

· 治则方药

当其高热散漫之际，则以寒凉药清热为治，所以阳明经证主要用清法，可选用辛寒苦寒清解里热的方剂；若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间，不使煎熬津液，所以腑证主要用下法，可选用苦寒泻下的方药。

1．阳明经证治法：阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜石膏汤。

2．阳明腑证治法：阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实，清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有三个方子：调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。

“实则阳明，虚则太阴”，这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变为太阴病，也就是抗病力由强到减弱的表现，预后不良；太阴病也可以转变为阳明病，则表示抗病力由弱转强，预后佳良。

三、少阳病证治

· 临床表现

《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩。”

“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者。”

“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。”

概括：凡出现口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细等脉证，就叫少阳病。少阳证是邪在肝胆的病变。

· 病理机制

外邪侵犯肝胆，肝胆之气火上逆而亢，以致出现口苦、咽干、目眩。邪在胆而逆(影响)在胃，故有喜呕不欲食等消化功能失常。气机不爽即发生胸胁苦满。邪正相争，正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。

· 治则方药

1．少阳证治法

少阳病无太阳之表证，邪不在表，故不可发汗(若汗则耗伤津液，反使病邪内传)；无阳明之里实证，邪不在里，故不可用下法(若下则阴虚火动而易成惊)；胸中无邪实，邪不在胸膈，故不能吐(若吐则伤阳成悸)。所以少阳有三禁(禁汗、禁下、禁吐)。少阳病的治疗原则，应以和解表里为主(即不发汗的解热法)，然而，少阳病多是有兼表兼里，可在和解的基础上，兼用太阳汗法，或兼用阳明下法，随证施治。

因为少阳病是邪居半表半里，有和解表里作用的小柴胡汤为少阳病的正治方。

2. 少阳兼证治法

(1)发热微恶寒，肢节烦痛，心下痞结，微呕，是少阳兼太阳病，可用柴胡桂枝汤。

(2)少阳证而复见腹满痛，郁郁微烦，心以下急，大便不通，舌苔干黄等，是少阳兼阳明里实证，用大柴胡汤。

(3)少阳病腹中拘急而痛，脉象浮1啬沉弦，是少阳病兼里气不足，先用小建中汤补虚，服药后里虚得复，而少阳病证不减，再用小柴胡汤和解之。

(4)胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等，是邪热陷于少阳，水饮不化，当宜柴胡桂枝干姜汤和解宣饮。

(5)胸满烦惊，小便不利，谵语，身痛不可转侧，是邪入少阳正虚神浮，可用柴胡加龙骨牡蛎汤。

(6)热气(胃热)上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛，是上热下寒，用黄连汤清上温中。