《金匮要略》笔记64｜呕吐哕下利病脉证治第十七：下利的脉诊、治症原则及辨症

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五臟气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

腑为阳，如果一个人的阳气绝了，手脚就会冰冷。“上气脚缩”，胸为阳，阳绝了，模膈膜会往上缩，呼吸很短，阳所在的四肢会紧缩(抽筋)，这种现象出现代表腑气的阳要绝了，要把胃气弄回来。

“五臟气绝者”，如果是肝、心、脾、肺、肾五臟气绝时，“利不禁”，人的大小便由阳控制着，有阳便能固表，这个表不仅指皮表，还包括固摄大小便。吊死的人，若见地上有大小便的浊物，代表人走掉了，阳气已绝，肛门、尿道口都打开来了。如果“下甚者”，下利严重时，吃完食物就全部拉出来，“手足不仁”，病人还有气但是没有血，因为营养通通被拉掉，所以会出现手脚麻木的现象，但病人不会感觉到冷。

下利，脉沉弦者，下重，脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

这一条辨讲的是如何用脉去查下利的病人现在到了什么阶段。“沉”代表里，脉很深，到了骨边才摸到，“弦”代表寒，当摸到病人的脉是“沉弦”时，代表里寒很盛，此时下利若不治好，就会越下越重，这时需要靠药物来治。

如果是“脉大者为未止”，《内经》云：“脉大者，病进”，脉很大时，代表病越来越严重。此处之所以呈现脉大，是因为阳气正在跟肠胃里的病毒相抗争，所以是“为未止”。

“脉微弱数者，为欲自止”，脉微的时候代表胃气恢复了，虽然脉跳得很弱，但是很均匀的慢慢在跳，稍微一点“数”，代表肠胃的功能慢慢恢复过来了，阳气要回头了，下利要自行停止了。“虽发热，不死”，此时如果病人有发热，也不会有危险。阳气不够时会一直下利，到了最末的时候，就像蜡烛燃尽前的烛火会突然亮一下(回光返照)，故会有发热的现象，如果脉是微弱的，病人不会死，若脉数大者又发热，病人就比较危险。

又比如，小孩子发高烧，看他的舌苔，白白的一层，不是很厚，代表胃气尚在，任何病只要胃气在，就不会死人。如果胃气没有了就很危险，因为胃气没有了，代表腑的功能没了，此时的热是假热，不是体能跟病毒相抗产生的热，而是阳气要失散掉的热。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。

当一个人下利到手脚都冰冷掉，脉都摸不到，这时给他灸关元、中极、中脘等，再怎么重灸手脚也“不温”，若“脉不还”，脉回不来，“反微喘者”，剩下唯一的一点阳气，这都是死症。

少阴负趺阳者为顺也。

少阴脉是尺脉，跌阳脉是关脉，即胃脉。关脉比尺脉大是正常，为“顺”，再下利也没问题。这是以脉来判断，不记得也没关系，有的人没有手，用望诊，看气色、听声音便知。最怕下利的人讲话没有元气，手指尖无血色，便知贫血了，病情很严重。

遇到下利最严重的病人，摸他的尺脉，开始时找不到脉，逐渐的脉从尺脉开始往关脉上跳，便知道这个病人被救回来了。我们左手的尺是肾，主水，左手的关是肝胆是木，所以当摸到尺脉往关脉上去，表示病人身体正在水生木。中医脉诊很有趣，又比如：右手胃脉的地方是右关脉，正常的胃脉是缓脉，现在却摸到弦脉，就是摸到肝臟的脉，代表肝木克到胃土，也就是说肝肿起来顶到胃。

下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。

下利的人，照理说津液伤到应该会渴，如果不渴，就代表里寒很盛，如果有渴，代表胃热回来了。胃的热气回来时，病人一定会想喝水。

下利，脉缓有微热，汗出，令自愈；设脉紧，为未解。

下利的人，如果脉是缓的，代表胃气回来了，这是正常的脉，此时就算你不治他，他也会自己好。治病的原则是：不管多重的病，只要把胃气固到，就可以延续生命。不去治而让病人自己恢复，经方家是赞成的，能让病人的身体自己恢复，对病人的身体只会更好，抵抗力也会增强。如果是“脉紧”，紧是寒脉，代表病还没有完全好。

下利，脉数而渴者，令自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。

下利，脉数而渴，代表胃气回来了，病人会自愈。如果没有好，大便就会带脓血出来，“以有热故也”，就是肠胃里面仍有热，所以喝了水以后没有自愈，此时会由寒利转成热利。

如果先血后便，是痔，先便后血，是肠胃出血。这里讲的是血便混合，里面有热，西医讲的大肠发炎，西医开抗生素，把好的细菌一起杀了。有时候是病人本来肠胃功能不好，一感冒吃了抗生素，导致表邪下陷造成下利。

简单讲，下利的人脉数而渴，如果自己不能痊愈，一定会大肠发炎，最初浅的方子是葛芩连汤，治疗一般的热利，但是遇到有脓血时就没用了，后面会有方子。

下利脉反弦，发热身汗者愈。

“下利”时如果“脉反弦”，病人发热有汗，这是要痊愈的症侯。照理说脉弦代表寒，代表有水气，寒的话应该不会有发热，但是病人却有发热的症候，代表病人阳气回复了。阳气回复的时候，寒气就会慢慢化掉，津液会回头。这条辨应该是你摸脉的时候，病人正好寒气要去，正气要回头时，就会有这种现象，所以病人会有发热的现象。

下利气者，当利其小便。

“下利气者”就是拉肚子又放屁，张仲景说“利其小便”就会好。五苓散、猪苓汤都是利小便的。

为什么要利小便呢？小便很好，代表病在血分；小便不好，代表病在气分。因为正常的小便是气化后才出来的，如果气化系统有问题，小便就会有问题。像前列腺肥大的病人，中医按症称为频尿，这种小便不利就是病在气分。肝炎的病人小便是正常的，只是小便颜色很黄，看来像茶色一样，代表气分没有问题，病在血分，这只是协助我们辨症用的。中医用一些很简单的症状就可以知道人体里面藏着些什么了，是站在外面就知道里面发生什么事情了，这是圣人之学。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

寸脉是阳脉，本来浮在上面，现在浮又大，代表阳在上面下不来，阳没有入阴。正常人，阳从胸阳下来到腹部入阴，阳能入阴就不会下利，阳不入阴就会下利。

“尺中自涩”，涩脉就是血不足，代表下焦血分伤到，血就会离经判道，这时会排脓血出来。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

这条是下利的治症原则。“下利清谷”，吃啥拉啥，不可攻表解表。比如：病人恶寒、无汗、骨节疼痛，是麻黄汤证，但又下利，这时绝不可攻表，要先解里，若攻表“汗出”，身体会胀满。

下利清谷，代表肠胃里虚寒了，里寒很盛，应该开温里的药，而发表药是攻表阳被寒约束时用的。如果里寒重时用发表的药，会让表虚掉而里寒外出，就会感到腹胀满，这种是虚胀，不是实胀，是气闷在那里不能动，因为阳气被发表药发掉了，所以肚子会胀满。像遇到这种情形，病人下利清谷，要开大剂的温中药物，像真武汤，真武汤也是利尿剂，利不止时我们会去利小便，把里面的水从小便导出来，重用炮附子。再加干姜甘草，因为真武汤利尿，要将里面的寒去掉必须加別的药才行。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，必郁冒汗出而解，下利清谷者，其人微厥，所以然者，下虚故也。

下利的人应是虚的。“脉沉而迟”，沉代表里，迟代表寒，这是里寒很盛造成的下利。脸上是胃气(阳气)所在，一点点红代表胃气上浮，“身有微热”，就是还有一点阳气在。胃的阳气平时是不会显现在脸上的，什么时候会显现在脸上呢？身体极虚的时候，胃里的阳气就会跑到脸上，脸上两颊就会变得比较红。这个时候“必郁冒汗出而解”，此时如果流汗出来，就代表阳气恢复，病情会自解。这是脉(沉迟)症(下利)合，胃气会回来。

但是有一种下利很严重，也同样会出现“面少赤”，胃阳往上升了，但是病人没有汗出，还在“下利清谷”，代表是虚阳，不是真正胃肠的阳，病人会因为极度的下虚而有点昏迷的现象，这是坏病，表示病人里极虚了，这就是中医所谓的“戴阳”，戴阳是很危险的症状，要特别小心。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。

下利之后连脉都摸不到，加上手脚冰冷。“晬时”是两个小时，就是一个时辰以后，如果脉回来了，手脚也都温起来了，就活了。脉不再回来时，就是死亡了。

遇到危症时，病人持续下利不止，而且是清谷，连大便都没有味道，就是里寒极盛。这时你摸他的脉都没了，病人脸色发白、嘴唇发青、四肢都冰冷掉，这个时候，吃什么都不吸收，此时用大剂的通脉四逆汤来救逆，喝下去可能拉掉七、八分，但只要有两分进入身体，就可以将里寒排除，命就救回来了。煮药时可灸关元、中脘，希望胃气能恢复。