旋覆花汤——肝着，气胸，冠心病

附二：孙忠年医案：肝着

扬某，男，３２岁，干部，１９８４年５月２１日初诊，主诉；胸部闷疼一年余，头晕目眩，两胁隐痛，胸闷气促，常用手足捶胸则解。曾以慢性肝炎住院治疗三月，而胸闷痛加重，某医院又以“神经官能症”医治罔效。现症烦躁易怒，纳差失眠，胸闷叹息，两胁胀痛，常喜捶胸为肝郁气滞，脉络不通之肝着病。病久不愈肝气横逆，故时痛攻心，治以疏肝降气，温通脉络，处方；旋覆花１５克（包），红花１０克，葱茎半尺３根，３剂水煎服。同时用复方人参注射液，肌肉注射每日两支（余觉注射多余）。

６月１日二诊：服上药后症状减轻，上方加柴胡１０克，莱菔子１５克，丹参３０克，３剂，

６月５日三诊：诸症悉愈，嘱服刺五加片，以巩固疗效。

按语；本案肝着表现，表较典型，果用旋覆花汤即效。

论：胸部闷痛，此是病位与症状。胸闷气促，此是气逆不降，常用手捶胸则解，则是肝着也。旋覆花，下气之药，最解胸闷与肝着也。络脉不通，肝气痹着，故常喜捶胸，以疏导气机也。

头晕目眩者，烦躁易怒，纳着失眠，皆是阳气不降也。肝胆二经，脉循两胁，经脉寒涩，肝气痹着不舒，所以两胁胀痛。葱白通经，行其寒涩也。

本案典型，只要读过《金匮》肝着，大部分人都能准确辨证。

附三：尉中民医案：憋气

患者，女，２０岁，２０１４年２月７日就诊。体弱，有咳嗽史，偶有气憋，静则加重，动则无碍，当地医院查肺部ＣＴ与彩超均正常，近日外感，咳嗽痰少色白，便畅，时有月经后期，经量正常，舌质红，苔薄白，脉细小。辩为脾虚气滞证，治以行气止咳，补益脾胃，处方；旋覆花３０克（包），茜草１０克，紫菀１０克，白术１２克，茯苓１５克，丝瓜络１０克，党参９克，清半夏９克，炙甘草１０克，每日１剂，水煎，分２次温服，服药７剂后，明显减轻，舌苔薄，脉细，守方改党参为１５克，继服１４剂后，咳嗽未作，无憋气及胸闷症状，月经遂渐恢复正常。

论：憋气胸闷，肺气不降之证。静则加重，动则无碍，也是痹着之象。动则气机疏畅，所以无碍。舌红者火逆，苔白者肺津凝郁，填塞心窍也。脉细小者，木气不行，经脉寒涩也。此方少大葱，大葱为通经之要药，

弦细，细小，脉涩，都是肝着之脉。

附四：尉中民医案：冠心病

患者，男，53岁，2015年３月就诊，胸闷压迫感持续多年，2013年当地医院诊断为“冠心病”，造影显示，左前降支近中度狭窄百分之六十，Ｄ１开口狭窄百分之六十，即往有乙肝病史，肝功正常，刻下，近日胸闷严重，纳可，二便正常，舌体胖，边有齿痕，苔白，质黯，脉细少力，辩为心气不足，肝郁血瘀证，治以补益心气，疏肝活血，化瘀通络，处方，旋覆花20克（包），茜草10克，葱３茎，党参10克，茯苓10克，白术10克，柴胡10克，桃仁10克，白芍10克，余下不载，每日一剂，分２次服，服药14剂后胸胁憋闷，明显好转，舌苔薄白，齿痕减，脉细少力，无其它不适，守方改旋覆花为30克，继服２个月复查血指标正常，复查造影显示病无加重。

论：肝着之病，蹈其胸上，说明病位在胸。胸闷压迫者，上焦不通也，也是气机不舒也。

附五：余国俊教授讲课实录，江尔逊老中医自治医案，与气胸医案；

　　余国俊教授讲课实录，

　　20岁时，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁痛，这种胁痛不是隐痛，不是胀痛，也不是刺痛，而是掣痛，即牵引作痛。就是肢体静止不动就不痛，一动就痛；如果转身或翻身，或深呼吸，牵引掣痛就会加重。这就是症状特征。当时还有寒热往来，每天几十次，每次发几分钟，或十余分钟。恶寒的时候，背心如冷水洒泼，发热的时候，又如烈火燎灼。那时还在学医，认为是柴胡汤证，就开了一剂小柴胡汤加减，服后无效，他的老师陈鼎三先生笑着说；这个不是柴胡证，是香附旋覆花汤证，毫厘千里，慎之慎之。陈老便开了香附旋覆花汤，生香附，旋覆花（包煎），紫苏子，广陈皮，茯苓各９克，法半夏，薏苡仁各15克，因为方中有旋覆花，江老喝药时感觉甘涩难咽，咽下就呕，半天时间，断续呕出黏涎一碗左右，想不到寒热，胁痛就完全消失了。江老非常高兴，不过这道陌生的时方，药味那么平淡，为什么效果那么好？于时请教老师。先生出示《温病条辩》下焦篇第四十一条，“伏暑，湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之”。

　　江老当年20岁，经明师指引，初识香附旋覆花汤。随着阅历渐多，在取仲张仲景小柴胡汤方证，与吴鞠通的香附旋覆花汤证合勘，就心中了了。他说这两个方证，都有寒热往来，这点实在不容易鉴别，容易鉴别的是胸胁部位特殊症征，那可是大相径庭的啊！柴胡汤方证是胸胁苦满，或者还兼痛，但绝不是牵掣作痛。这是由于无形邪气郁于少阳，偏于半表。

香附旋覆花汤方证，是胸胁牵掣作痛，而不是苦满。这是由于有形水饮停聚胸胁，偏于半里，这就是鉴别诊断要点。

问：小柴胡汤方证与香附旋覆花汤证，都属于少阳病吗？答是的，都是少阳病。问：一个在半表，一个在半里？答：一个偏于半表，一个偏于半里。病位都在少阳。问：老师说香附旋覆花汤方证的症状特征是胸胁掣痛，其病因病机是水饮停聚胸胁。我要问的是，是不是只有水饮停聚胸胁，才会引起胸胁掣痛？答：我原来也是这样认为的。但在2009年，我用香附旋覆花汤３剂，迅速治愈一例气发性气胸之后，就不那样认为了。2009年秋，一位男性患者，31岁，身高1.67，消瘦，嗜烟酒，经常咳嗽。有一次受寒剧烈咳嗽，胸部剧痛，牵及肩背。某医院胸透显示患者自发性气胸。患者疼痛剧烈，听人说可以胸腔穿刺抽气体，家属极力阻止，要求服中药一试。其人胸部隐痛，咳嗽加剧，胸闷短气，翻身转侧也疼，舌象正常。斟酌片刻，用香附旋覆花汤，加桔梗，炒枳壳，姜黄，降香，三七粉，服完一剂，似有减轻，连服３剂，胸痛消失，遗留轻微咳嗽，转用柴胡桂枝汤合金沸草散３剂，咳嗽也止。通过这例气胸治验，我们又回到了前面的话题，即抓主症，抓主症，有是证，用是方。胸部疼痛，咳嗽加剧，翻身转侧也痛，类似香附旋覆花汤主证。管它是水饮也好，气体充斥也好，休问来路，有是证，用是方，如此而已。

论：本条两个医案，一个胸膈掣疼，一个是气胸，都是相同的病理，也都是同一个方子，只是表现出来的病症不同而已。

1   痰饮停于胁下，阻碍经气下行之路，少阳不降，所以往来寒热也。少阳不降，相火蒸泄，所以发热，泄后火虚失藏，所以恶寒。

还是悬饮为邪，吐出一碗者，即是证明。旋覆花，下气之药，气下而浊涌也。此是十枣汤证，用旋覆花汤，也治愈了。

痰饮之由来：偶感外寒，肺气内闭，不能行水，则停为痰饮。若本有水湿，不能消化，外寒闭肺，则气不化水，即为停水痰饮也。流于胁下，所以牵引胁下痛。此是痰饮悬饮病也。十枣汤证，引胁下痛。旋覆花，下气之药，下气遂饮，所以能愈。

《伤寒》太阳百二十六，其人絷絷（下面是水）汗出，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表里未和也，十枣汤主之。

《金匮》痰饮四，夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。（后背正对心位，此是痰饮停于心下，停留不散，为诸饮之宗也。）

痰饮五：留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽转甚。（饮阻少阳之经，经气不舒，故痛引缺盆。咳嗽则经脉振动，是以痛甚。此痰饮流于胁下而在肝胆之经，所谓悬饮也。）

痰饮十九：脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。（病悬饮者，木旺土虚，不能行水，宜扶土泻水。）

2   本病，就是偶感外寒。而生痰饮。又加有少阳经郁。

用小柴胡汤后不愈，仍是表里不和也，因于痰饮，表里不和也。

此症若是有上冲咽喉者，就是瓜蒂散证。而牵引掣痛，痛引胁下，就是十枣汤证。不用瓜蒂而呕吐者，就是气下而浊气上涌也，此是如栀子豆鼓汤，是气升降而浊自上涌。

咽下即呕，此不是药苦，是咽不下去，因为痰涎，是焦不通，肺胃不降，而上格不入也。所以入口即吐。就是痰涎壅塞，所以吐出痰涎约一碗，吐完则掣痛消失，即是此理。引用《伤寒》少阴十六：少阴病，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。厥阴十六：邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，须吐之，宜瓜蒂散。都说明此是痰饮之病。《温病条辩》香附旋覆花提纲最后一句，“久不解者，间用控涎丹”。为什么用控涎丹，还是痰涎不除。

3  第二个病例，受寒剧烈咳嗽，胸部剧痛，牵及肩背，这也痛引缺盆。这个气胸，是肺气不降，如同肺胀之理。表寒窍闭，表闭而里逆，肺气不能外宣，也不得随胃下降，则为肺胀，或称气胸之理。肺胀，观小青龙汤病理。另外《金匮》咳嗽上气六：上气喘而躁者，为肺胀。欲作风水，发汗则愈。）

痰饮为病理，气为病本，所以气胸，如同肺胀。肺胀，解表或降逆，旋覆花，下气之要药，气下则不胀也。本案受寒咳嗽而发肺胀，也可以解表，如麻黄类汤，开皮毛孔窍，以泄肺闭也。