葶苈大枣泻肺汤

本方主要用于治疗痰涎壅盛证：方用葶苈子泻肺逐水，佐以大枣和中扶正。临床应用以痰涎壅肺、咳喘胸满、气急浮肿、苔腻脉滑为辨证要点。此外，葶苈子善逐水，若用之不当，或大剂量应用，或久服，往往会造成水电解质紊乱，尤其是低钾血症，临床曾报道有患者因服用重剂葶苈大枣泻肺汤时间过长而出现低钾血症。

张某，男，72岁，

胃痛、胃胀十余年，常求诊于余，或以大柴胡汤，或以半夏泻心汤，多可获效。近复头痛，痛剧时头面烘热，心烦懊恼。作CT检查，未发现异常，遂来门诊。述称偏右头痛，呈胀痛，食多、饮多其痛尤甚，饥饿则舒适。日日服去痛片以求缓减。胃纳可，口干苦，大便一二日一行，嗳逆泛酸，肠鸣腹胀。腹中气上冲逆，每欲以手按之。饭菜稍冷即腹痛。望其舌，质淡红，苔根厚腻。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹皮薄弱，腹肌挛急，心下、当脐悸动。

《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”患者脾胃久虚，升降失调，故尔头痛。头痛与呕吐同，皆胃气上逆也。饮食稍多疼痛加剧、饥饿则舒适，喜手按压，足证中虚乏运、浊气上逆。故健脾胃，调寒热，理升降为本案之治法。半夏泻心汤一方数能，似可当之，然脉症显示寒多热少，且腹中上逆，如是，显然不及黄连汤更妥。拟：黄连10g 桂枝15g 党参15g炙甘草10g半夏15g干姜10g红枣10枚三剂二诊：头痛大减，脘胀，嗳逆，泛酸皆轻，腹中仍冲逆。守方五剂。、三诊：头痛未发作，诸症次第减轻或消失。欲得长治久安，需健脾胃、复中气一至两月，以其脾胃久虚，非短期可愈也。上方加白术15克 黄芪30g，每二日一剂。

按语：饮食稍多便疼痛加剧，饥饿则症减，应辨为实证而非虚证之候，何不攻下反予补益？曰：需攻者腹诊拒压而非喜压，脉应沉滑有力而非细弱不足。本案病者年高久病，中气虚损，运化乏力，是以饮食稍多便难以运化，独气益盛而疼痛有加。若作实证泻之，其必含冤。

肺痈案

李某，女,73岁，

2001年12月4日就诊。诉：咳嗽已10余天，近3天来病势加重，咳嗽频作，唾吐白沫，间有黄色脓痰，气息迫促，不能平卧，胸中隐痛，胃纳不进，仅时饮少许米汤。脉浮滑重按无力，右寸稍弦而独盛。舌质干枯、苔黄厚。此系太阴感受风寒，失于宣泄，郁久化热，痰热壅结气道，清肃无权，加之气津耗损，虚中挟实之候。治宜泻肺清热排痰以祛邪，补气生津以扶正。处方：葶苈10g，大枣10g，桑白皮12g，苏子9g，苇茎15g，冬瓜仁20g，桔梗6g，川贝6g(冲服)，花粉15g，北沙参20g，党参20g，甘草6g。水煎服，日3次。服1剂症减，再服而喘息全定，能进饮食，尚微咳唾少许白沫，继处六君子汤加薏苡、杏仁、麦冬、枇杷叶，服2剂痊愈。

按语：葶苈大枣泻肺汤药仅两味，但在临床上若选用适宜，疗效甚著。一般适用于肺部痰热壅结，表现咳嗽喘甚而肿满者，无不应手取效。上述病例气津两虚而配用花粉、沙参、党参等。临床上不只局限于治疗肺痈(肺脓疡)，笔者经验凡是肺部及气管病变，中医辨证属于痰浊、水湿、邪热壅阻于肺,导致肺失肃降者皆可选用随证情变化加减，疗效颇佳。

胸腔积液案

尹某，男，25岁，

1996年3月11日入院。入院时颜面四肢浮肿，头痛，发热，汓出,纳少，小便量少，大便两日未解。体检：颜面及双眼睑浮肿，双下肢指压凹陷性水肿，未见其他明显阳性体征，舌淡红，苔白，脉沉无力。实验室检查：尿蛋白(+++)，血清总胆固醇25.2mmol/L，血清总蛋白58.7g/L，诊断为肾病综合征。先予五皮饮加减治疗，疗效不显。3月14日：颜面四肢浮肿加重，腰腹部出现明显水肿，并有咳嗽、心慌、胸闷、发热、汗出、小便少、大便干等症状。体检双肺可听到少许细湿罗音，腹征(+)，在原中药治疗的基础上肌注速尿以加强利尿，同时静滴青霉素抗感染，但浮肿不减，反而加重。至3月16日，患者咳嗽加重，胸闷痛、心慌、气短息促，不能平卧。检查发现患者右侧肺底部呼吸音减弱，腹水征(+)，全胸后前位片提示：(1)腹内压增高致横膈高抬；(2)右侧胸腔积液。查24小时小便记录只有800ml，舌质紫暗，苔白，脉沉，急投葶苈大枣泻肺汤加味治疗。方药：葶苈子、桑白皮、大腹皮、桔梗各10g，大枣5枚，车前子、茯苓皮、益母草各15g，牵牛子3g，丹参、连翘、公英各20g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便的变化情况。服药后，患者咳嗽、气促减轻，水肿逐渐减退，小便增多，大便稀溏，日二行，精神尚可，纳谷增强。效不更方，上方再投6剂后，咳嗽、胸闷、气促好转，全身浮肿不明显，双肺听诊未见异常，复查胸片未见胸腔积液，尿蛋白降为(+)。患者因经济困难，要求出院，在门诊继续治疗。

按语：本例发病较急，由肌肤水肿迅速发展到胸腹积水，此乃肺气闭塞，不能通调水道所致。其证偏实，故单用健脾利水渗湿之五皮饮，水肿不减反增，而葶苈子能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，再配伍其他利水、解毒之品，故病情很快得以好转。