阳明病热邪入里，郁而发热

阳明病是指外感疾病过程中， 邪气传入阳明经、 腑， 以致阳热充盛， 胃肠燥热， 经腑同病。 不得通泄， 郁而化热。 其性质为里实证。 阳明病是外感病发展 过程中， 正邪斗争最为剧烈的阶段。 阳明病以 “胃家 实” 为主要病机， 即指胃肠的实证、 热证。 阳明为多 气多血之经， 阳气旺盛， 邪入阳明最易入里郁而化 热。 里热炽盛， 蒸腾于外， 故见身热； 热邪迫津液外 泄， 故大汗出； 表邪已入里郁而化热， 阳明邪热独 盛， 故不恶寒， 反恶热； 热盛血涌， 则脉洪大， 并鼓指 有力。 阳明和太阳、 少阳同为三阳证， 发热是主要症 状之一， 但阳明病的发热， 既不同于太阳病的恶寒发 热， 也不同于少阳的寒热往来， 它是表邪入里， 热邪 没有通道， 导致热邪在里， 郁而化热所致， 具有但热 不寒、 潮热、 壮热等特征。

1. 壮热 阳明病表现为高热不退——壮热。 壮 热是指患者高热持续不退， 不恶寒反恶热的情况。 多见于 “阳明病” 或 “气分证” 阶段， 属于里实热证。 《伤寒论》248条曰： “太阳病三日， 发汗不解， 蒸蒸 发热者， 属胃也， 调胃承气汤主之” 。 原文中 “太阳病 三日， 发汗不解” ， 并非指表证未解， 而是指病邪由 太阳转入阳明之候。 蒸蒸发热， 是里热外蒸所致。 蒸 蒸发热是本证的关键， 它与太阳之 “恶寒发热” 及少 阳之 “往来寒热” 大不相同。 蒸蒸发热为内热已盛， 热邪无以外出郁而化热， 反映于外， 故临床当伴有汗 出、 不恶寒、 反恶热等症； 又因阳明里实， 伴有心烦、 或谵语、 腹胀满、 大便不通等燥热结实之象。 张仲景 此时描述的蒸蒸发热与现在我们常用的壮热一词别 无二致。 此时发热的病机为燥热内盛， 腑实初结， 气 滞不甚， 热邪郁闭在里没有出路。

2. 潮热 潮热， 是指按时发热， 或者按时发热 加重， 如潮涨潮落， 按时而发， 按时停止， 并且有一定 的时间节律。 在《伤寒论》中212条曰： “伤寒若吐若 下。 不大便五六日， 上至十余日， 日晡所发潮热， 不恶 寒， 独语如见鬼状， 若剧者， 发则不识人， 循衣摸床， 惕而不安， 微喘直视， 脉弦者生， 涩者死。 微者， 但发 热谵语者， 大承气汤主之。 若一服利， 则止后服” 。 104条又曰： “伤寒十三日不解， 胸胁满而呕， 日晡所 发潮热， 已而微利， 此本柴胡证” 。 这2条原文都提到 了 “日晡所发潮热” 。 “日晡潮热” 是指发热在晡时升 高尤如潮水之有定时。 晡时， 乃下午日落的时候， 具 体指申、 酉、 戌3个时辰， 换算成现在的时间也就是 15： 00-21： 00， 正是阳明病的欲解时。 从伤寒六经 来看， 人体的正气在一天中不是平均分布、 静止不动 的， 它会随着时间的流动而循环流注于全身不同的部 位， 在申、 酉、 戌3个时辰， 正气会流注于阳明， 疾病 的进退取决于正邪交争， 正胜则邪退， 正衰则邪进。 那么在申、 酉、 戌3个时辰， 阳明得流注正气之助， 较 之其它时候更利于驱邪外出， 正邪交争而发潮热， 故 这3个时辰为阳明病的欲解之时 [4] 。

日晡潮热总的原因可以概括为阳明经受阻， 正气 不得外达， 与邪气斗争与内， 郁而发热， 其产生有2个 重要因素， “一个因素当然是推动的因素， 这个完全 要靠阳气即正气， 另外一个就是阻挡的因素， 这个因 素当然是阴邪， 要想形成潮， 必须是一个推力一个阻 力， 你推我阻， 气机不得通达便郁而化热， 潮热便很 自然的形成” [5] 。 《医宗金鉴》 曰： “日晡所发潮热， 不 恶寒者， 此乃表邪悉罢， 里热渐深也” 。 汪琥 《伤寒论 辨证广注》提到： “日晡所发潮热者， 腑实燥甚， 故当 其经气旺时发潮热也， 不恶寒者， 表证罢也” 。 日晡所 发潮热， 是阳明旺于申酉之时， 阳明热炽， 逢其旺时 而增剧， 则发热有定时增高现象， 如潮水定时而至。