少阳病枢机不利，阳郁发热

少阳病证是指病邪侵犯少阳胆腑， 导致枢机不 运， 经气不利所表现的证候。 少阳病证其病邪己经 离开太阳经， 还未进入阳明， 处于表里之间的半表半 里， 故又称为半表半里证。 少阳病多因太阳病不解， 邪气内侵， 郁于胆腑与三焦， 正邪分争于半表半里之 间， 枢机不利所致； 或由于病邪直接侵犯少阳， 或由 于厥阴病转出少阳而产生。 《伤寒论》96条曰： “伤寒 五六日中风， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕， 或胸中烦而不呕， 或渴， 或腹中痛， 或胁 下痛硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微热， 或咳者， 小柴胡汤主之” 。 以寒热往来、 胸胁苦满、 脉弦 为主要临床特征。 97条解释了其原因： “血弱气尽， 腠理开， 邪气因入， 与正气相搏， 结于胁下” 。 此乃少 阳之气被郁。 病邪在半表半里， 正邪相争， 正胜邪则 发热， 正不胜邪则恶寒， 病邪出入不定， 故见寒热往 来， 是少阳病的特有热型。

《医宗金鉴》曰： “伤寒中风三四日， 见口苦， 咽 干， 目眩之证， 与弦细之脉， 知邪已传少阳矣……少 阳之邪， 进可传太阴之里， 退可还太阳之表， 中处于 半表半里之间， 其邪外并于表， 半表不解则作寒； 内 并于里， 半里不和则作热， 或表或里无常， 故往来寒 热不定也” [6] 。 少阳属半表半里， 因少阳受邪， 枢机不 利， 正邪分争， 进退于表里之间， 正胜则热， 邪胜则 寒， 邪正交争， 互有胜负， 呈现寒去热来， 寒热交替， 休作有时， 故往来寒热。

寒热往来， 指恶寒与发热交替出现， 寒时自感 恶寒而不觉热， 热时自觉发热而不觉冷， 一日一发或 一日数发。 历代医家都认为病位在少阳， 为半表半里 证。 但是唯独对寒热往来的病机众说纷纭。 很多医 家从邪正相争的角度出发， 唐容川认为： “出于阳争 则寒， 入与阴争则热” 。 方有执认为： “邪入并于阴则 寒， 邪出并于阳则热” 。 叶天士则从阴阳相争的角度 来解释： “阳不足， 则阴邪出表与之争， 故阴胜而为 寒； 阴不足， 则阳邪入里而与之争， 故阳盛而为热” 。 高等中医药教材《伤寒论》认为邪正相争， 正气胜 则热， 邪气胜则寒。 《中医诊断学》教材也持相同观 点， 把往来寒热分为二大类： 一是无规律的寒热往 来， 属少阳病。 二是有规律的寒热往来， 属疟疾。 可 见大家结论莫衷一是。

笔者也对此不敢苟同。 回到 “寒热往来” 开始 的地方去寻找答案。 在《伤寒论》第23条的太阳病 篇中的桂枝麻黄各半汤： “太阳病， 得之八九日， 如 疟状， 发热恶寒， 热多寒少， 其人不呕， 清便欲自可， 一日二三度发。 脉微缓者， 为欲愈也， 面色反有热色 者， 未欲解也， 以其不得小汗出， 身必痒， 宜桂枝麻 黄各半汤” 。 本条经文论述太阳病得之八九日， 寒热 往来， 热多寒少， 发作有时， 如疟状， 或一日发作两 三次， 为机体阳气欲祛邪外出， 正邪斗争激烈所致。 其人不呕， 是邪气还未侵犯少阳。 清便欲自可， 是病 邪未侵犯阳明。 脉微缓为正气渐复而邪气已衰， 病将 愈。 面见郁热之色， 是表邪仍未解， 故以桂枝麻黄各 半汤小发其汗， 令其汗出而愈。

由此可见， 表证也可有寒热往来表现， 寒热往 来并不只局限于半表半里。 表证是指外邪经皮毛、 口 鼻侵入人体时所产生的证候， 多见于外感病的初起 阶段。 发热恶寒为表证的常见症状， 由于外邪侵入人 体， 正气奋起抵抗， 正邪相互斗争， 处于相持状态， 所 以也可出现寒热往来。 病邪侵入脏腑气血所出现的 证候为里证。 里证发热， 虽以但热不寒为多见， 但寒 热往来， 亦不少见。 《伤寒论》第149条曰： “妇人中风 七八日， 续得寒热， 发作有时， 经水适断者， 此为热入 血室， 其血必结， 故使如疟状， 发作有时， 小柴胡汤主 之” 。 本条论述热入血室， 与瘀血互结， 阻滞其中， 正 邪交争而使寒热往来， 发作如疟 [7] 。

因此， 笔者认为寒热往来一症既可见于半表半 里证， 亦可见于表证和里证， 而非是半表半里证所独 有的热型。 从中医角度来看， 这一症状的出现， 是机 体正气与邪气相互斗争的反映。 表证与半表半里证出 现恶寒重， 是邪气胜， 郁闭阳气于里， 肌表失于温煦 之故； 其发热， 则是正气胜能驱散邪气， 郁热透发于 外所致。 里证之恶寒， 是邪气胜， 困遏阳气于里， 肌 表失于温煦使然， 其发热， 则是正气胜， 阳热能蒸腾 于外所致。 故正胜则热， 邪胜则寒， 正邪相持， 互有 胜负， 而寒热往来。

讨论

《素问·六微旨大论》云： “非出入， 则无以生 长壮老已； 非升降， 则无以生长化收藏。 是以升降出 入， 无器不有” 。 升降出入是气机在人体正常运行的 方式， 如此阳气方能发挥温煦、 营养、 气化、 防御、 固摄等作用， “若五脏元真通畅， 人即安和” ； 反之， 若阳气被郁遏， 则百病丛生。 《伤寒论》继承《黄帝 内经》 ， 重视体内阳气之宗旨， 阐发阳气之要义， 处 处注重阳气的正常运行与输布 [8] 。 在对发热这一临床 常见症状辨表里上下 ， 以发汗、 通腑、 利水、 和解、 驱 邪、 调枢等法， 不升者升之， 不降者降之， 不出入者 出入之， 使 “上焦得通， 津液得下， 胃气因和， 身濈然 汗出而解” 。