三阳解热法

我们知道三阳病皆有发热问题(见图11-1)：太阳病恶寒发热，少阳病寒热往来，阳明病但热不寒。三阳病解热的处方分别为麻黄汤、小柴胡汤、白虎汤。其实三个方子有两个特点：第一，三个处方里桂枝、柴胡、石膏三味药发挥着典型的西医解热镇痛药的作用；第二，这三个处方里都有甘草，我们前面已经说过了，甘草是外源性皮质激素，也具有清热功效。因此，实际上每一个处方的解热药就是一个解热镇痛药加一个激素，这个治疗方案西医也经常用。

1.太阳病解热法。治疗太阳病发热，处方为解热镇痛药桂枝加激素甘草，再加麻黄。因麻黄的主要有效成分是麻黄碱、伪麻黄碱(西医感冒药经常用，如白加黑、康泰克等)，所以麻黄和桂枝是发挥协同作用的：麻黄和桂枝配伍，麻黄能够明显增强桂枝的解热镇痛作用，而桂枝能够增强麻黄的发汗作用，这也就是太阳病麻黄汤的配伍特点之一。

感冒用西药怎么治呢？西医使用康泰克--伪麻黄碱，加上解热镇痛药。有的西医大夫会再加5mg的激素，如泼尼松，有的大夫会再加止咳药。而麻黄汤是怎么构成的呢？第一有麻黄，主要成分是麻黄碱、次麻黄碱、伪麻黄碱，其主要作用是收缩鼻黏膜血管，缓解鼻塞、流鼻涕等症状。第二有桂枝，为解热镇痛药，与麻黄配伍能够增强麻黄发汗的作用。第三有甘草，具有拟肾上腺皮质激素的作用。第四有杏仁，主要成分是苦杏仁甙，有化痰止咳平喘功效。可见治疗感冒西医的配伍用药，与中医的麻黄汤的配伍用药类似，如果我们这样去分析麻黄汤，还会觉得中医很复杂吗？

2.少阳病解热法。治疗少阳病发热，用柴胡配甘草。小柴胡汤加减法有很多，然而没有变动的配伍就是柴胡配甘草。柴胡是解热镇痛药，配上“激素”甘草，而方中的黄芩能显著增强柴胡的解热镇痛作用。

3.阳明病解热法。治疗阳明病发热用石膏配甘草。我们知道白虎汤主要有三味药：石膏、知母、甘草。石膏是典型的解热镇痛药，配上“激素”--甘草，而方中的知母能够显著增强石膏的解热镇痛作用，还有一个粳米，是助溶剂，也能补充能量。

这就是三阳解热法的用药规律：太阳病，解热镇痛药桂枝加激素甘草，伍麻黄，增强桂枝的解热镇痛作用；少阳病，解热镇痛药柴胡加激素甘草，配伍黄芩，增强柴胡的解热镇痛作用；阳明病，解热镇痛药石膏加激素甘草，配伍知母，增强石膏的解热镇痛作用。

二、三阳热型
1.太阳病热型。太阳病之所以出现恶寒发热，是因为太阳病是病毒感染。病毒感染诱生的干扰素，导致了太阳病的典型热型为恶寒发热。我们知道，注射干扰素以后出现典型的流感样症候群，这就是太阳病的特点。所以，太阳病的恶寒发热是由病毒感染诱生干扰素引起的。

2.少阳病热型。典型的少阳病发热是“寒热往来”，这是由于细菌内毒素脂多糖入血导致的。我们都知道细菌的内毒素主要是脂多糖(LPS)。只要患者寒战发热，一般都会抽血化验看看有没有菌血症，就是因为细菌及其毒素入血可导致寒热往来，这见于西医的好几种热型。
3.阳明病热型。阳明病的发热是持续性发热，并且下午加重。为什么会持续性发热呢？因为阳明病较前两经病进一步发展，有了典型的炎症反应(红、肿、热、痛)。在炎症的状态下，大量的白细胞介素-1、白细胞介素-2等分泌，这些以白细胞介素-2为代表的内源性致热因子引起中枢性发热，因为炎症是持续的，所以发热也是持续的，即所谓的“但热不寒”。

4.三阳独取少阳、自咽喉截断。前面抓独法里我们讲过三阳独取少阳，要从咽喉截断。因为上呼吸道感染后继发咽喉肿痛，是病毒感染继发细菌感染所致，所以如果见了咽喉肿痛，查血常规多见白细胞(中性粒细胞)升高。这时的病证不再是麻黄汤证、桂枝汤证，已经是太阳传少阳了，西医要用抗生素治疗，而中医用小柴胡汤治疗。如果自咽喉再往里发展，病邪就传入阳明，就是一个热证了，要加石膏，用麻杏石甘汤类的处方。

5.由麻黄汤引申出的麻黄汤类方解热法。如果麻黄汤证有烦躁者，就用大青龙汤或者小青龙加石膏汤，也就是说如有恶寒发热无汗出，才能用大青龙汤或者小青龙加石膏汤。《伤寒论》中讲：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，为什么“汗出无大热”要用石膏配麻黄呢？《金匮要略》上讲：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，为什么“续自汗出，无大热”也要用石膏配麻黄呢？因为汗出是病邪传人阳明，需要用石膏解热；无大热，就是有发热但不是高热，此时石膏解热不需要配伍知母，不需要知母增强石膏的解热作用。到了阳明，就可以有汗出，麻黄在这里起平喘利水的作用，所以麻杏石甘汤证和越婢汤证都可以汗出，可以发热，但无大热，如果要增强石膏的解热作用，关键需要配伍知母。

西医都是使用解热镇痛药来治疗外感疾病的发热，但是弊端是热型不分、用药不分。西医区别热型主要是用来做诊断和鉴别诊断的，而不是指导治疗的。可是中医对热型就分得很清楚，恶寒发热、寒热往来、但热不寒，对应西医的病毒感染、细菌毒素入血和持续的炎症等引起的发热。代表的配伍都是解热镇痛药加激素，再加一个协同作用的药物，如桂枝、甘草配麻黄；柴_、甘草配黄芩；石膏、甘草配知母。

三、三阴解热法
下面讨论三阴解热法(见图11-1)。三阴发热除了少阴有一个太少两感证，其余的热都是内伤发热。

1.太阴病解热法。太阴病的解热药主要为甘草。我们看小建中汤条文，《金匮要略·血痹虚劳病篇》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。从条文可知太阴病发热“手足烦热、咽干口燥”，用小建中汤，其中甘草用量相对于桂枝汤是加量的，桂枝汤中用二两，小建中汤中用三两。李东垣说：“甘草气薄味厚可升可降，阴中阳也，阳不足者，补之以甘，甘温能除大热”，因此甘草能够除气虚的大热，即所谓的“甘温除热法”。后世延伸出来的补中益气汤就是此法的代表方，方中用黄芪是用来增强甘草的疗效的。

2.少阴病解热法。少阴病发热的太少两感证用麻黄细辛附子汤。《伤寒论》中说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。太少两感证始得之，不发热，用麻黄附子甘草汤。《伤寒论》上讲：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”，为什么是“微发汗”？因为解热镇痛药的作用就是引起出汗，此方中没有解热镇痛药细辛，就不能发大汗，所以麻黄附子甘草汤是一个微发汗的处方。因患者阳虚，不能托邪外出，故不发热，所以《伤寒论》说麻黄细辛附子汤证是“反发热”。细辛是少阴病专用的解热镇痛药，治疗太少两感发热。由麻黄细辛附子汤延伸，大黄附子汤中有细辛，治疗“胁下偏痛，发热，其脉紧弦…”，此证也有发热；而附子泻心汤中没有细辛，治疗“心下痞，而复恶寒汗出者…”，该证却未提发热。为什么呢？麻黄细辛附子汤是少阴和太阳同病，大黄附子汤是少阴和阳明同病，两方一表一里；附子泻心汤是寒热错杂证，用黄芩、黄连泻心火。

附子和细辛的用量和煎法问题我们已讲过，这里不再赘述。注意当归四逆汤里细辛的用量是10g，过钱了。其实细辛可以用到30～60g(可见刘沛然著《细辛与临床》)，但是煎法非常讲究，需要开窗、开盖、久煎，不可嗅之。因为细辛醚为其毒性成分，易挥发，所以要开窗、开盖、久煎。煎药中嗅之，容易吸入细辛醚，导致中毒。至于北细辛入散剂，因为缺少煎煮过程，大剂量容易中毒，要注意用量。还要注意的是，当归四逆汤中大枣是30g，是重用的。

3.厥阴病解热法。厥阴病退热用什么药？用乌梅。为什么不用柴胡？因为柴胡是外感发热的解热镇痛药，而治疗内伤发热用乌梅。疾病传到三阴，其发热除了太少两感，都是内伤发热。乌梅如何治内伤发热，《温病条辨·下焦篇》中椒梅汤、连梅汤用刚用柔，讲得很清楚。

四、小结
我们讲三阴病退热，只有少阴病有一个解热镇痛药--细辛，用于太少两感证，外感内伤都可以用；而三阳病解热镇痛用桂枝、柴胡和石膏。当然我讲的这是典型的，还有不典型的，比如小柴胡汤有微热的，往往不是内毒素血症。我讲的是原则性的东西，个别特殊的不在此列。