《黄帝内经》“脾气所见之病为吞”刍 议

《黄帝内经》“脾气所见之病为吞”刍 议*

方朝晖 1 ， 吴袁元 2 ， 尹昀东2 ， 谢静 2

“脾为吞”乃《素问· 宣明五气》中所载关于“五气所病”之脾病的病理论述。 原文为“脾气所见之病为吞”。 《说文解字》中“吞”的解释为“咽也”， 亦有“咽喉本名为吞”的释义记载。 脾居中州之位， 为后天之本， 枢纽之机， 承上启 下， 承担着运化水谷和水液的作用， 明确其病理规律对临床病证的治疗具有重要的指导意义。

1 “脾为吞”理论阐释

《黄帝内经》 言简义丰， 对脾病的论述颇多， 然未对“吞”做明确的阐释说明。 历代医家结合自 身临证经验， 对此条经文阐幽抉微， 多有发挥。 甚有近代学者认为， “脾为吞”是“脾为否”之谣传， 乃脾气病则生腹胀满、痞塞不通之义 ［1］ 。

1． 1 失吞之证

《尚书· 洪范》曰: “土爰稼穑”， 指土具有生化、承载、受纳的特性。 王冰 ［2］ 注释《黄帝内经素问》言: “脾象土包容， 物归于内， 翕如皆受，故为吞也。” 张景岳 ［3］ 《类经》 言: “脾受五味， 故为吞， 象土包害， 万物所归也。” 马莳 ［2］ 曰: “此言五脏邪气各有所病也……脾为吞者， 象土包容物归于内，故为吞也。” 医家滑寿 ［4］ 、 薛雪 ［5］ 、 李学川 ［6］ 、 顾世澄 ［7］ 、顾靖远 ［8］ 、 冯楚瞻 ［9］ 皆承此观点。 虽受纳水谷一般归属于胃的功能， 然《脾胃胜衰论》有言: “胃乃脾之刚， 脾乃胃 之柔， 表里之谓也”。 脾主运化，胃主受纳及腐熟水谷， 二者相互协调， 静中有动， 互为表里， 共同作用， 才得以营养全身， 陈刚等 ［10］ 提出， 小肠承接了脾胃受盛化物、运化输布的泌清别浊作用， 亦可以归属于脾系， 所以不可拘泥于脏或者腑的作用。 《兰室秘藏》 记载: “脾胃 为血气阴阳之根蒂”， 表明了 人体之中脾胃 的核心作用。 如果将人体比作一棵大树， 血气阴阳即为团簇之枝叶， 脾胃就是供给参天之树营养的根部， 气血阴阳只有通过脾胃的运化转输， 不断吸收营养， 才能支撑整个身体。沈金鳌《沈氏尊生书》曰: “脾统四脏。 脾有病， 必波及之， 四脏有病， 亦必有待养脾。” 《素问· 六节脏象论》曰: “天食人以五气， 地食人以五味”。 人禀天气以生， 赋地气以成形， 总归是以形而载气， 方使五脏安和， 是以治病必求脾胃。 中焦首病， 则食欲下降，以致受纳无常， 水谷无以为入， 是为失吞。

1． 2 吞咽之证

脾脏生理活动正常， 发挥输布水谷精微的功能， 脾气布散脾精上溢于口而化生为涎液。若脾脏失布， 则会使涎液溢口太过或不及 ［11］ 。 清代张志聪 ［12］ 《黄帝内经素问集注》曰: “脾主为胃行其津液。 脾气病而不能灌溉于四脏。 则津液反溢于脾窍之口。 故为吞咽之证”。 清代唐宗海 ［13］ 《中西汇通医经精义· 下卷》云: “脏腑为病， 脾为吞， 脾主化谷生津， 凡口中津液少者， 时常作吞， 引之状反吞为吐又是水谷不下之故， 皆属脾病， 可以互勘。” 另 一方面， 不少医家针灸临证时亦有发挥。 元代戴起宗 ［14］ 于《脉诀刊误集解》中表示: “《素问》'剌中脾，十日死， 其动如吞’ ”。 不宜用“吞”状形容紧数之脉状。 清代高士宗 ［15］ 、王邦傅 ［16］ 分别在《黄帝素问直解· 刺禁论》 与《脉诀乳海》 论述“针刺失宜”造成“其动为吞”。 高士宗认为， 吞咽动作是脾气虚表现于舌的症状。 王邦傅认为， 查脉象时脾病患者脉道紧数之状为“吞”， 乃口 中可出现连连吞咽之状， 即“失则气连吞”， 而非脉象。 笔者认为， 临床上无论是吞咽口涎， 或是吞下无物只为吞咽动作， 皆可据吞咽症状考虑脾胃受损， 并通过健脾养胃法治疗此证。

《灵枢· 忧恚无言》曰: “咽喉者， 水谷之道也。” 消化系统如同整条高速公路， 脾胃是高速车流， 咽部相当于匝道。 咽部作为消化道的冲要部位， 为食物送入食管必经之地， 具有承上启 下的作用， 早在《难经》“七冲门”就有记载。

1． 3 吞酸之证

“酸” 始见于《素问 · 至真要大论》: “诸呕吐酸， 暴注下迫， 皆属于热。” 胃中酸水上泛于口即吐于外者为吐酸， 上泛至咽随即咽下者为吞酸， 泛酸介于两者之间［17］。 医家多从肝论治吐酸、吞酸， 分为“热证”与“寒证”两类。 清代李用粹《证治汇补》中记载: “人凡积滞中焦， 久郁成热， 则本从热化， 因而作酸者， 酸之热也， 若客寒犯胃， 顷刻成酸， 本无郁热， 因 寒所化者， 酸之寒也。” 丹波元简 ［18］ 在《素问识》中云: “脾为吞……即吞酸酢吞之谓”， 并且论述了 吞酸症状伴随纳差、 嗳气存在， 对张志聪观点作出补充。 《内科摘要》曰: “脾胃亏损，吞酸嗳腐。”由此可见， 吞酸病因亦是脾胃气机的升降失调， 其病因病机特质不需要作为相对独立的病证来看待。 元代朱震亨《丹溪心法· 吞酸》有“平时津液随上升之气郁积而久， 湿中生热， 故从火化， 遂作酸味”的表述， 指出水谷精微郁滞， 水随气逆而致吞酸。

《寿世保元· 吞酸》曰: “饮食入胃， 被湿热郁遏， 食不得化， 故作吞酸。” 《医学传心录· 咽酸尽为乎食停》云: “咽酸者、 吐酸者俱是脾虚不能运化饮食， 郁积已久……遂作酸也。” 清代高鼓峰曰: “然又有饮食太过， 胃脘填塞， 脾气不运而酸者， 是怫郁之极， 湿热蒸变， 如酒缸太热则酸也。” 指出饮食不节，自伤脾胃是病因所在。 《景岳全书· 吞酸》 曰: “凡肌表暴受风寒， 则多有吞酸者……故风寒气一入， 则胃中阳和之气， 被抑不舒; 所以滞浊随见， 而即刻见酸， 此明显系寒邪犯胃也。” 脾胃气虚或者虚寒亦是导致脾失健运、胃失和降而表现为吞酸的关键， 且容易受到饥饱失当、 情志不遂、 外来邪气的影响 ［19］ 。

笔者认为“脾为吞”理解为吞酸十分契合现代人群的疾病谱。 由于生活节奏及生活方式的改变， 中焦之气易受影响， 导致脾胃亏损， 渐伤脾阳， 形成虚寒之证， 继而引 发吞酸， 临床上并非一定需要从肝论治， 需严勘虚实寒热以调和中州。

1． 4 吞引之证

朱立伟 ［20］ 从自 身临证经验观察总结， “脾为吞”的含义除吞咽、吞酸两种情况外， 还可延为“吞引”之义， 多见于痰气互结， 咽中如有物阻，津液失于敷布， 常伴口 咽干涩， 频频吞引 可疏导气机， 暂缓不适。 结合足太阴脾经“上隔， 挟咽， 连舌本散舌下”的特点， 颈前不适、吞咽不利与脾为病有着密切的联系。

吞引之证是三种原因导致的结果:其一是气机。 气机不畅则会发生气滞、痰凝、血瘀等病理产物。 脾为后天之本， 气血生化之源， 中医学认为， 气为血之帅， 气行则血行， 气滞则不能有效地推动血的运行， 导致血瘀。 其二是血液亏虚。 脾具有生血、统血， 使血不溢于脉外的功能， 若脾气健旺， 运化正常， 生化有源， 气足而固摄作用健全， 血液不逸出脉外而遵循血脉运行之理， 若脾功能失常， 则血脉亏虚， 血液运行异常， 可见气滞、 血瘀等病理产物。其三是津液输布不畅。 太阴脾土， 喜燥恶湿， 此为生痰之源。 若脾运化水液功能失常， 导致水液代谢发生障碍， 则水聚成饮， 饮凝成痰。 “吞引”之证乃痰挟瘀血， 碍气为病， 经络不通， 阻于颈前咽旁， 牵挽无力。 甲状腺结节 ［21］ 是最常见的病例， 其主要临床表现为颈部肿块、颈部压迫性憋闷、 产生阻塞感， 恰与“吞引”表现相合。 《医宗金鉴》曰: “脾主肌肉， 郁结伤脾， 肌肉浅薄， 土气不行， 逆于肉里， 致生肉瘿。”《医宗必读· 痰饮》言: “治痰不理脾胃， 非其治也。”

因此， 在治疗此类疾病时， 无论是否已有脾的症状表现， 当需复脾的功能， 先安未受邪之地， 使脾运得健，水湿不滥， 气血调畅。

2 “脾为吞”理论的临床指导意义

对“脾为 吞”理论的理解从失吞之证、 吞咽之证、吞酸之证或吞引之证来看， 都离不开咽喉部位的作用。 在临床实践过程中， “脾为吞”理论可灵活变通， 运用于防治各种相关性疾病， 对临床诊病具有重要的指导意义。

2． 1 扶土通脾， 顾护后天

《黄帝内经》中早有“脾胃虚则九窍不通”的理论记载。 李东垣亦言“脾胃内伤， 百病由生”。 脾胃为气机升降之枢纽， 升降相因， 调 理一身 上下之气机， 运用 调 理脾胃 法治 疗“吞”性疾病， 疗效显著。 临床有不少医家发挥调理脾胃功能治疗咽部疾病， 如干祖望 ［22］ 、 李云英 ［23］ 、申万里 ［24］ 论治慢性咽炎重在健脾; 王京奇 ［25］ 运用健脾配合疏肝、化痰、 滋肾、 温补脾肾等七种基本治法治疗慢性咽炎。 李欣旭等 ［26］ 发现， 对于以咽喉不适为主要表现的病人从脾胃论治效果更佳， 在治疗喉痹的过程中， 可选用补脾、 健脾祛湿等治疗手段;刘启泉 ［27］ 以健脾为重心， 旨在恢复脾升胃降之功能来改善咽部异感症; 唐汉钧［28］运用健脾理气、 化痰散结法治疗多发性甲状腺肿; 健脾补气、滋阴降火法治疗毒性弥漫性甲状腺肿; 健脾养血、扶正解毒法治疗甲状腺癌等， 均取得临床预期效果; 郑启 仲 ［29］ 选用苓桂术甘汤治疗儿童慢性发声性抽动障碍; 吴彩达等 ［30］ 在健脾化痰基础上， 配合益气、活血、滋阴法治疗喉部慢性非特异性炎症， 疗效显著。

2． 2 见吞调脾， 防控疾病

张仲景《金匮要略》曰:“夫治未病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾”。 中医“治未病”思想是日常疾病防控的优势体现。 早在《喉风论· 咽喉总论》中， 已有“经曰喉通天气， 呼吸之道也，俗名气喉;咽通地气，饮食之道也， 俗称食喉”的说法。 可见咽喉涵盖了人体语言、呼吸、饮食功能，尤其重要， 自 古以来就有“咽喉要塞”之说。 所以，“脾为吞”起到了各种相关慢性病“烽火台”的作用。在临床早期发现吞咽、吞酸、吞引等相关不适表现时，就应及时注意疾病发展与脾胃的关系， 注意调理脾胃，积极改善脾胃功能，达到“异病同防”的目的。

3 临证举隅

患者女， 47 岁， 2019 年 10 月 30 日 于我科门诊就诊。 主诉: 乏 力 1 年， 伴颈部 不 适 1 周。 患 者2018 年无明显诱因下出现乏力， 于当地社区医院诊断为桥本氏甲状腺炎。 予 LT －4 每次 50 μg、每日 1次口服治疗， 服用 1 周后症状好转自 行停药。 后自觉乏力症状反复， 颈部有肿胀不适感。 刻诊: 神疲乏力， 晨起眼睑浮肿， 四肢沉重如铅锤， 口干稍苦， 自觉有痰， 咳之不出， 偶有颈前部肿胀感， 甚时有触衣麻木感， 纳食一般， 睡眠一般， 醒后乏力感无法减轻， 小便可，大便不成形，舌淡红、有齿痕、苔薄白微腻， 脉濡滑。 甲状腺功能及抗体提示: FT3 1． 73 pmol· L－ 1 ，FT4 8． 59 pmol· L－ 1 ， TSH 5． 49 mIU· L － 1 ， TG ＞1 000 IU· mL－ 1 ， TPO ＞1 000 IU· mL － 1 。 甲状腺彩超示: 甲状腺弥漫性病变。 触诊: 双侧甲状腺 I°肿大， 质韧， 压痛( ± ) ， 皮色正常。 诊断: 瘿瘤(甲减合并桥本甲状腺炎) ， 辨证属脾虚痰结证。 治以健脾理气， 化痰散结。 药用 茯苓、 茯神各 15 g， 炒山 药20 g， 太子参 10 g， 炙黄芪 30 g， 广陈皮 12 g， 法半夏12 g， 浙贝 母 10 g， 葛根 12 g， 山 豆根 6 g， 建神曲10 g， 炙甘草 8 g。 早晚各 1 次， 连服 14 剂。 患者自诉对西药有抵触感， 建议其西药口 服 LT － 4 减至每次 25 μg， 每日 1 次。 二诊: 2019 年 11 月 13 日 复诊， 患者诉乏力感明显减轻， 食欲改善， 睡眠质量好转， 自觉颈部较前舒缓， 未见脖颈局部麻木症状反复， 舌淡胖苔白， 脉滑。 拟上方去茯神、广陈皮， 加首乌藤 12 g，炒白术 10 g，续进 14 剂; LT －4 续服， 每次25 μg，每日 1 次。 三诊:2019 年 11 月 27 日 复诊， 诉诸症明显改善，患者无特殊不适主诉， 触诊: 双侧甲状腺稍有肿大，质软，压痛(﹣ ) ，皮色正常。 宗此方加减用药 2 个月 余， LT － 4 维持在每次 12． 5 μg， 每日 1次; 后复查甲状腺彩超示双侧甲状腺未见明显肿大。甲 状 腺 功 能 检 查: FT3 3． 39 pmol · L－ 1 ， FT49． 53 pmol· L－ 1 ，TSH 2． 21 mIU · L－ 1 ，TG992． 8 IU· mL－ 1 ， TPO 940． 4 IU· mL － 1 。 继服上方加减 30 剂， 嘱其定期复查甲状腺功能。

按: 甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎作为免疫反应性疾病， 亦是慢性虚弱性疾病。 顾护脾胃， 以养后天应贯穿于病程治疗始终。 此患者脾虚症状明显， 倦怠乏力， 肢体沉重， 口干口苦皆是水湿聚集， 津液及精微不及运化所致。 日久津炼成痰， 聚于皮下，乃成肿大、结节。 与现代病理学所认为甲减的病理特征乃是黏多糖在组织和皮肤堆积道理类似。 笔者基于“脾为吞”理论， 从“吞引”层次加以考虑， 运用茯苓、炒山药、太子参、炒白术健脾， 炙黄芪、广陈皮、法半夏、建神曲补气理气， 以复脾之运化; 加养胃生津又可通络之葛根， 养心安神又可通络之首乌藤， 配以祛痰利咽之品， 共奏健脾理气、化痰散结之效。

4 小结

综上， 《黄帝内 经》“脾为吞”理论言简意深， 其致病范围可涉及内、外、儿、喉等科。 汇通各家观点，尽管其他脏腑虚损也是“吞”性疾病的原因， 但根本原因在于脾胃失健。 张景岳言: “脾胃有病， 自 宜治脾， 然脾为土脏， 灌溉四傍， 是以五脏中皆有脾气， 而脾胃中亦皆有五脏之气， 此其互为相使， 有可分而不可分者在焉， 故善治脾者， 能调五脏， 即所以治脾胃也; 能治脾胃， 而使食进胃强， 即所以安五脏也。” 所以， “脾为吞”理论的涵义多元， 其症状表现形式亦可多元化， 契合临床实际情况， 可用于指导辨治大多数脾胃疾病患者。