论“卫出三焦”与脏腑的关系

卫气是人体内运动不息的精微物质，具有温煦肌肤、充实腠理、控制汗孔开合等多种功能，是维持正常生理活动的必需物质。现代医家对卫气的生成、运动形成了系统的“卫出三焦”认识，主要包括“宣于上焦”“养于中焦”“根于下焦”3个方面内容。而笔者在学习过程中发现，卫气与三焦的关系是通过脏腑功能相连接的，而卫气生成、运动、生理功能的实现主要责之于上焦心脑的调控、肺的宣发，中焦脾胃的运化、胆气的升发，下焦肾阳的鼓动与肾阴的收纳。

1 卫气与中焦

1.1 中焦为卫气化生之所

《素问·痹论》载：“卫者，水谷之悍气。”明确指出卫气属于脾胃运化的水谷精微中慓疾滑利的部分。《灵枢·营卫生会》具体描述了卫气的化生过程：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺……其清者为营，浊者为卫。”饮食物入口后，经过胃的受纳腐熟作用，传导至小肠、大肠，在脾气运化下化为水谷精微。李东垣在《脾胃论》中称“卫气”为“胃气”之别称；陈平伯在《外感温病篇》亦说“胃为卫之本”。现代医家则将“卫出中焦”的“出”解释为“化源”“充养”之意。

1.2脾胃为卫气的功能提供物质保障

《灵枢·师传》载：“脾者，主为卫。”何为脾主为卫？胡蓉等[1]认为“表”有表之表和表之里，表之表即皮肤之表；表之里或为肌肉之表，皮肤之里，即是脾所主肌肉之表，正是卫气分布运行之所，是“脾主为卫”的含义。

《灵枢·五癃津液别》载：“脾为之卫。”何为脾为之卫？《成方便读》言：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气。”故顾庆华教授在治疗自汗时，重用白术以健脾止汗，并以桂枝汤益中固卫，治疗表虚自汗[2]。

《黄帝内经素问注证发微》曰：“阳明为表之维，捍卫诸部，所以为卫也。”阳明为多气多血之经，为五脏六腑之海、十二经脉之海，是十二经络气血之源，其津血可以“渗诸络而温肌肉”[3]。手阳明主津，足阳明主血，津可化气、载气，血可载气、养气，阳明行津血于周身，为卫气运行的载体。若阳明之津血不能布于周身，则卫气失其载体，出现“温分肉，肥腠理”等功能失常，临床易发生痿证，出现肢体筋脉软弱、弛缓，甚至出现肌肉萎缩、废不可用等症状。治疗上循“补其荥而通其输”，补荥水则津血充足，通输木则气行畅通，故卫气得载而功能恢复，痿证得解，故有“治痿独取阳明”之说。因此，阳明经为卫气在表、在阳运行的物质基础来源。1.3胆气为卫气“上输于肺”提供动力《脾胃论》曰：“胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠鸣。”少阳胆腑位属中焦，具木性而通春气，以春生之气推动阳气的升发。卫气为水谷精微中属阳的部分，又称为卫阳之气，其升发与胆气关系密切。胆气升，则中焦精微物质得以借助三焦通路而上输于肺，进而宣发输布；胆气不升，则“清气在下，则生飧泄”。因此，卫气在中焦充养下产生后，“上输于肺”功能实现的过程是由胆气（少阳之气）推动的。

2 卫气与上焦脏腑

2.1 上焦为卫气宣发的门户

《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行。”卫气在中焦得以充养后，在少阳之气的鼓动下，从胃上口始出，以三焦为通路到达上焦。张锡纯言：“以膻中（即膈上）为气海，所藏者大气，即宗气也。”胸中是膻中穴所在之处，诸气汇聚之所；卫气进入胸中后，在肺主呼吸的作用下，在膻中与自然界清气相合，形成宗气后，又通过肺的宣发作用，布散于周身之皮毛，发挥其充养、润泽之功。因此，“卫出上焦”的“出”有出口、宣发之意。故临床上常以“宣肺”之法，采用麻黄汤、三仁汤等方剂治疗“上焦不通利，卫气不得泄越，故外热”的表郁证[4]。

2.2 上焦为调控卫气运功的中枢

“形乃神之宅，神乃形之主”“神能驭气”，故调神可导气。元神属脑，位于上焦，可调整卫气的运行与功能的发挥，是卫气正常发挥功能的基础之一[5]。在临床上，调神导气法用于治疗由于卫气不固、腠理虚弱导致感受风寒湿邪的顽痹[6]。“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”，魄藏于肺，肺主气，故卫气在体表的感觉功能、肢体运动皆由魄所主。根据“心主血脉”“心主神明”等理论，唐卫华[7]得出“卫气在体内属阴部分（胸腹、五脏）的循行”由心所主。因此，笔者认为调控卫气正常升降出入的中枢在上焦，主要责之于脑之元神、肺之魄、心之神。

3 卫气与下焦脏腑

3.1 下焦为卫气之根

《读医随笔》曰：“卫气者，本于命门，达于三焦。”明确提出卫气根于下焦[8]。《外经微言》曰：“卫气即阳也，由下焦至中焦，以升于上焦，从阴出阳也。”指卫气从下焦而出，渐升而上。《素问·天元纪大论》记载：“少阴之上，热气主之。”表明卫气经肾的温煦、蒸腾作用渐升而上，即肾阳为鼓动卫气上升宣发的原动力。唐容川在《血证论》中通过“肾者水藏，水中含阳，化生元气……运行于外则为卫气”阐释了肾阳为卫气产生的根本物质基础。李中梓曰：“肾为脏腑之本，呼吸之本，三焦之源。”肾气为一身之气的根本，肾气运行于三焦而达各个脏腑，推动和维持各个脏腑的功能正常，使卫气得以汲取中焦之养，从上焦而宣。而仲景以麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤治疗肾阳虚而卫不抵邪、腠理不固的阳虚外感，也正是由于“卫气根于下焦”[9]。

3.2 肾与卫气相互协同以主外

《黄帝内经》曰：“肾为之主外”。上文中，已阐释了“脾为之卫外”与卫气关系密切，那么肾如何主外？肾主骨，肾精肾气濡养骨以保证骨的坚硬致密。而在临床中，雷昌林[10]提出“任何年龄段的骨病皆需顾卫气”，并以益气温经、健脾补肾之法治疗卫气滞于骨、经络堵塞的骨痛。因此，笔者认为，卫气分布的“在里之表”处即是骨面。肾气在肺气的宣发下到达全身骨骼系统，发挥使骨致密坚硬、活动有力、动作轻巧等功能，有很大可能需要卫气的协同作用。因此，老年人肾精亏虚，肾气不足，则卫气失其“以气带行”之功，可发生骨质疏松、骨折等多种骨病；儿童虽肾气壮实，但仍会发生卫气运行滞涩导致的骨痛[10]。因此，肾与卫气相辅相成，司“骨”之坚硬，抵御创伤，实现“肾主外”之功。

3.3 下焦司卫气“入阴出阳”

《灵枢·卫气行》记载：“故卫气之行……其始入于阴，从足少阴注于肾，肾注于心……肝注于脾，脾复注于肾为一周。”夜晚时，卫气的运行起于足少阴肾，沿心、肺、肝、脾再至肾之顺序，完成二十五周的运行，在寅时出于阳。因此，肾为夜间卫气运行的起点，卫气入肾的重要意义即为“阳入于阴，人才能眠”[11]。子时属水，肾为水脏，肾水属阴，肾水不足则卫气不入，卫气不入则浮外扰神而致失眠，故宜在晚上11点前入眠。周衡教授以仲景黄连阿胶汤之“引阳入阴”法治疗心肾不交导致的失眠，取得较好的效果[12]。肝藏血，血舍魂，夜晚血归于肝，肝血是卫气循行于胸腹而不妄行的保障[13]。因此，卫气入阴且维持夜间的正常运行与下焦肝肾二脏关系密切。

《灵枢·卫气行》曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下……入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”记录日间卫气的运行起始于足太阳膀胱经。而肾与膀胱同属下焦，互为表里，卫气夜间在肾的主司下循行归肾，然后入表里之膀胱经络，继而从足太阳膀胱经而出，故卫气之“入阳出阴”与下焦密不可分。

4 小结

综上所述，“卫出三焦”不仅是指卫气宣于上焦，养于中焦，根于下焦，而是三焦脏腑发挥各自功能，在卫气生成、运行、发挥正常生理功能等方面相互协同。在脑之元神、心之神明、肺之魄的调控与肾气的维系下，原始卫气从肾阳而出，在少阳之气的鼓动下，以三焦为通路，在中焦得水谷精微充养，经上焦肺之宣发而循行于肌表、骨表，实现其温分肉、肥腠理、司开合等功能。而脾、胃、肝、肾等脏腑，又在维系卫气“日行于阳，夜行于阴”的正常生理功能中发挥重要作用，实现卫气对寤寐的调控作用，完成人体动静之间的转化。因此，在临床实践中，从具体脏腑的功能与协同关系出发分析卫气与三焦的关系，可在遣方用药时获得更多的启迪。