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论“卫出三焦”与脏腑的关系

来源:3686
时间:2024-04-05 10:35:34
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卫气是人体内运动不息的精微物质,具有温煦肌肤、充实腠理、控制汗孔开合等多种功能,是维持正常生理活动的必需物质。现代医家对卫气的生成、运动形成了系统的“卫出三焦”认识,主要包括“宣于上焦”“养于中焦”“根于下焦”3个方面内容。而笔者在学习过程中发现,卫气与三焦的关系是通过脏腑功能相连接的,而卫气生成、运动、生理功能的实现主要责之于上焦心脑的调控、肺的宣发,中焦脾胃的运化、胆气的升发,下焦肾阳的鼓动与肾阴的收纳。

 

1 卫气与中焦

1.1 中焦为卫气化生之所

《素问·痹论》载:“卫者,水谷之悍气。”明确指出卫气属于脾胃运化的水谷精微中慓疾滑利的部分。《灵枢·营卫生会》具体描述了卫气的化生过程:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺……其清者为营,浊者为卫。”饮食物入口后,经过胃的受纳腐熟作用,传导至小肠、大肠,在脾气运化下化为水谷精微。李东垣在《脾胃论》中称“卫气”为“胃气”之别称;陈平伯在《外感温病篇》亦说“胃为卫之本”。现代医家则将“卫出中焦”的“出”解释为“化源”“充养”之意。

 

1.2脾胃为卫气的功能提供物质保障

《灵枢·师传》载:“脾者,主为卫。”何为脾主为卫?胡蓉等[1]认为“表”有表之表和表之里,表之表即皮肤之表;表之里或为肌肉之表,皮肤之里,即是脾所主肌肉之表,正是卫气分布运行之所,是“脾主为卫”的含义。

 

《灵枢·五癃津液别》载:“脾为之卫。”何为脾为之卫?《成方便读》言:“大凡表虚不能卫外者,皆当先建立中气。”故顾庆华教授在治疗自汗时,重用白术健脾止汗,并以桂枝汤益中固卫,治疗表虚自汗[2]。

 

黄帝内经素问注证发微》曰:“阳明为表之维,捍卫诸部,所以为卫也。”阳明为多气多血之经,为五脏六腑之海、十二经脉之海,是十二经络气血之源,其津血可以“渗诸络而温肌肉”[3]。手阳明主津,足阳明主血,津可化气、载气,血可载气、养气,阳明行津血于周身,为卫气运行的载体。若阳明之津血不能布于周身,则卫气失其载体,出现“温分肉,肥腠理”等功能失常,临床易发生痿证,出现肢体筋脉软弱、弛缓,甚至出现肌肉萎缩、废不可用等症状。治疗上循“补其荥而通其输”,补荥水则津血充足,通输木则气行畅通,故卫气得载而功能恢复,痿证得解,故有“治痿独取阳明”之说。因此,阳明经为卫气在表、在阳运行的物质基础来源。1.3胆气为卫气“上输于肺”提供动力《脾胃论》曰:“胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠鸣。”少阳胆腑位属中焦,具木性而通春气,以春生之气推动阳气的升发。卫气为水谷精微中属阳的部分,又称为卫阳之气,其升发与胆气关系密切。胆气升,则中焦精微物质得以借助三焦通路而上输于肺,进而宣发输布;胆气不升,则“清气在下,则生飧泄”。因此,卫气在中焦充养下产生后,“上输于肺”功能实现的过程是由胆气(少阳之气)推动的。

 

2 卫气与上焦脏腑

2.1 上焦为卫气宣发的门户

《灵枢·营卫生会》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行。”卫气在中焦得以充养后,在少阳之气的鼓动下,从胃上口始出,以三焦为通路到达上焦。张锡纯言:“以膻中(即膈上)为气海,所藏者大气,即宗气也。”胸中是膻中穴所在之处,诸气汇聚之所;卫气进入胸中后,在肺主呼吸的作用下,在膻中与自然界清气相合,形成宗气后,又通过肺的宣发作用,布散于周身之皮毛,发挥其充养、润泽之功。因此,“卫出上焦”的“出”有出口、宣发之意。故临床上常以“宣肺”之法,采用麻黄汤、三仁汤等方剂治疗“上焦不通利,卫气不得泄越,故外热”的表郁证[4]。

 

2.2 上焦为调控卫气运功的中枢

“形乃神之宅,神乃形之主”“神能驭气”,故调神可导气。元神属脑,位于上焦,可调整卫气的运行与功能的发挥,是卫气正常发挥功能的基础之一[5]。在临床上,调神导气法用于治疗由于卫气不固、腠理虚弱导致感受风寒湿邪的顽痹[6]。“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”,魄藏于肺,肺主气,故卫气在体表的感觉功能、肢体运动皆由魄所主。根据“心主血脉”“心主神明”等理论,唐卫华[7]得出“卫气在体内属阴部分(胸腹、五脏)的循行”由心所主。因此,笔者认为调控卫气正常升降出入的中枢在上焦,主要责之于脑之元神、肺之魄、心之神。

 

3 卫气与下焦脏腑

3.1 下焦为卫气之根

《读医随笔》曰:“卫气者,本于命门,达于三焦。”明确提出卫气根于下焦[8]。《外经微言》曰:“卫气即阳也,由下焦至中焦,以升于上焦,从阴出阳也。”指卫气从下焦而出,渐升而上。《素问·天元纪大论》记载:“少阴之上,热气主之。”表明卫气经肾的温煦、蒸腾作用渐升而上,即肾阳为鼓动卫气上升宣发的原动力。唐容川在《血证论》中通过“肾者水藏,水中含阳,化生元气……运行于外则为卫气”阐释了肾阳为卫气产生的根本物质基础。李中梓曰:“肾为脏腑之本,呼吸之本,三焦之源。”肾气为一身之气的根本,肾气运行于三焦而达各个脏腑,推动和维持各个脏腑的功能正常,使卫气得以汲取中焦之养,从上焦而宣。而仲景以麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤治疗肾阳虚而卫不抵邪、腠理不固的阳虚外感,也正是由于“卫气根于下焦”[9]。

 

3.2 肾与卫气相互协同以主外

黄帝内经》曰:“肾为之主外”。上文中,已阐释了“脾为之卫外”与卫气关系密切,那么肾如何主外?肾主骨,肾精肾气濡养骨以保证骨的坚硬致密。而在临床中,雷昌林[10]提出“任何年龄段的骨病皆需顾卫气”,并以益气温经、健脾补肾之法治疗卫气滞于骨、经络堵塞的骨痛。因此,笔者认为,卫气分布的“在里之表”处即是骨面。肾气在肺气的宣发下到达全身骨骼系统,发挥使骨致密坚硬、活动有力、动作轻巧等功能,有很大可能需要卫气的协同作用。因此,老年人肾精亏虚,肾气不足,则卫气失其“以气带行”之功,可发生骨质疏松、骨折等多种骨病;儿童虽肾气壮实,但仍会发生卫气运行滞涩导致的骨痛[10]。因此,肾与卫气相辅相成,司“骨”之坚硬,抵御创伤,实现“肾主外”之功。

 

3.3 下焦司卫气“入阴出阳”

《灵枢·卫气行》记载:“故卫气之行……其始入于阴,从足少阴注于肾,肾注于心……肝注于脾,脾复注于肾为一周。”夜晚时,卫气的运行起于足少阴肾,沿心、肺、肝、脾再至肾之顺序,完成二十五周的运行,在寅时出于阳。因此,肾为夜间卫气运行的起点,卫气入肾的重要意义即为“阳入于阴,人才能眠”[11]。子时属水,肾为水脏,肾水属阴,肾水不足则卫气不入,卫气不入则浮外扰神而致失眠,故宜在晚上11点前入眠。周衡教授以仲景黄连阿胶汤之“引阳入阴”法治疗心肾不交导致的失眠,取得较好的效果[12]。肝藏血,血舍魂,夜晚血归于肝,肝血是卫气循行于胸腹而不妄行的保障[13]。因此,卫气入阴且维持夜间的正常运行与下焦肝肾二脏关系密切。

 

《灵枢·卫气行》曰:“是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳,循背下……入足心,出内踝下,行阴分,复合于目,故为一周。”记录日间卫气的运行起始于足太阳膀胱经。而肾与膀胱同属下焦,互为表里,卫气夜间在肾的主司下循行归肾,然后入表里之膀胱经络,继而从足太阳膀胱经而出,故卫气之“入阳出阴”与下焦密不可分。

 

4 小结

综上所述,“卫出三焦”不仅是指卫气宣于上焦,养于中焦,根于下焦,而是三焦脏腑发挥各自功能,在卫气生成、运行、发挥正常生理功能等方面相互协同。在脑之元神、心之神明、肺之魄的调控与肾气的维系下,原始卫气从肾阳而出,在少阳之气的鼓动下,以三焦为通路,在中焦得水谷精微充养,经上焦肺之宣发而循行于肌表、骨表,实现其温分肉、肥腠理、司开合等功能。而脾、胃、肝、肾等脏腑,又在维系卫气“日行于阳,夜行于阴”的正常生理功能中发挥重要作用,实现卫气对寤寐的调控作用,完成人体动静之间的转化。因此,在临床实践中,从具体脏腑的功能与协同关系出发分析卫气与三焦的关系,可在遣方用药时获得更多的启迪。

 


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