详论五脏病机（脾肺心）

脾

脾属土而性属阴，位于腹腔之上，膈膜之下，与胃隔膜相连，互为表里。脾为仓廪之官，运化水谷津液，化生营卫气血，执中央以溉四旁，充养五脏六腑、肌肉、筋膜、五官九窍、四肢百骸。主升清而上滋心肺头目，主统血而防止血溢脉外，为气机升降之枢纽，血液运行之辅佐，气血生化之本源，人体生命的重要保证。

脾与人体多方面生理功能有密切的关系，发生病变时，病理上易引起消化障碍，水液失调，气机紊乱，血液失运，卫外不固，全身营养缺乏。

消化障碍：脾主运化，能消化、吸收、输布水谷精微，营养全身。各种病因可使脾失健运，消化功能紊乱，饮食不化，精微失布，表现为纳呆不饥、食少难化、脘腹胀满、腹痛肠鸣、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或频等症。

水液失调：脾在运化水谷精微的同时，亦吸收、输布水液，使水津四布，五经并行，水道通调，水液平衡。脾失健运，土不制水，水津失布，水液停滞，水湿泛溢，化饮生痰，聚湿为患，则为湿浊、痰饮、水肿、鼓胀、肥胖、咳喘、带下等症。

气机紊乱：脾气以上升为顺，脾气升清，带动全身气机上行，与胃气降浊相互为用，成为调节全身气机升降运动之枢纽。脾气受伤，不主升清，反而下降，可使全身气机升降失调而紊乱。脾气不升，水谷精微不能上输心肺头面耳目，清窍失滋，而见头目眩晕、面色淡白、口咽不利；脾气不降，气滞中焦，而见脘腹胀满、纳呆食少、饮食不化；脾气下陷，气机下坠，升举乏力，可致脘腹重坠、便意频数、久泻久利、肛门重坠或脱肛、内脏下垂诸症。

血液失运：脾藏营，化生营血。脾气健运，统摄血液，运行不息，循环脉内，而不外溢。脾气虚弱，统摄无权，血不归经，可致血液外溢，血脱妄行。脾不统血，血从上溢，而见衄血、咯血、吐血；脾不统血，血向下流，则为尿血、便血、月经过多、崩漏下血；脾不统血于肌肤，血从皮出，则为肌衄。脾不统血，血溢脉外，停留脏腑组织局部，可成瘀血，转化为病理性致病邪气，引起更为复杂的病机。

卫外不固：《灵枢·五癃津液别篇》云：“脾为之卫”。《金匮要略·脏腑经络先后病》有“四季脾旺不受邪”之说，均指出脾气具有防卫抗邪的功能。脾气旺盛，化生宗气，滋生卫气，护卫肌表，抗御外邪。若脾气虚弱，不能化生卫气，卫阳不足，腠理不密，不能卫外为固，易致外邪入侵，罹患感冒，表现为自汗、恶风、鼻塞清涕、神疲乏力、反复发作等症。同时因其化源不足，气血亏虚，全身脏腑功能低下，抗病力减弱，使疾病缠绵难愈。

营养缺乏：脾为后天之本，气血生化之源，能化生气血，生成津液，转化肾精，滋生神气，营养全身。脾气受伤，生化之源匮乏，机体缺乏气、血、精、津液等基础物质的供养，脏腑功能活动衰退，全身呈现营养不足而致的形体消瘦、神疲乏力、少气懒言、困倦嗜卧、心悸失眠、面色淡白无华等虚赢症状。

外感六淫，风寒湿热；内伤七情，忧思抑郁；饮食不节，饥饱失宜；劳倦过度，起居不时；痰湿内停，瘀食内阻；久病重病，失治误治；禀赋不足，疾病传变，均可成为脾病的致病因素。

脾胃同处中州，关系密切。从《内经》开始，常把脾胃相提并论。在《素问·太阴阳明病篇》中有：“阳道实，阴道虚”之说。后世更有“实则阳明，虚则太阴”之论，提出了脾病多虚、胃病多实的病理趋向。实际上脾病与胃病应分开而论，脾病不仅虚证居多，实证亦并非少见。《内经》不仅直接点出“脾虚”的名称，还阐述其病机和表现。如《素问·示从容论》中说：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”，“夫脾虚浮似肺”等说法。虽未提出“脾实”之名，但有“脾气盛”，“脾病身痛体重”(《素问·标本病传论》)和“形有余则腹胀泾溲不利”(《素问·调经论》)等论述，为“脾实”病机奠定了基础。张仲景秉承《内经》旨意，在《伤寒论·平脉篇》中说：“趺阳脉，滑而紧，紧则脾气强，持实击强痛还自伤。”从脉象上对“脾实”的病机加以阐述。王叔和在继承和发扬《内经》学术思想的基础上明确提出“脾实”、“脾虚”的名称和病机。如《脉经·平人迎神门气口前后脉》说：“脾实，病苦足寒，胫热，腹胀满，烦扰不得卧。”“脾虚，病苦泄注，腹满气逆，霍乱呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣。”华佗《中藏经》不仅把脾脏虚实病机专列篇名，还作了深入的探讨。如《论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾实则时梦筑墙盖屋，盛则梦歌乐”。“脾虚则精不胜元气之失，溺不能自持，其脉来似水流。”擅长脏腑辨证的儿科专著《小儿药证直诀》创立了泻黄散、七味白术散，开始了对脾病虚实病机的辨证治疗，被张洁古崇赞为“脾，如无他证，虚则以钱氏益黄散，实则泻黄散”(《医学启源·主治心法》)，更加巩固了虚实辨证在脾病中的地位。后世许多医著如《丹溪手镜》、《笔花医镜》对脾病辨证时都十分重视脾虚和脾实病机的鉴别。如《丹溪手镜·五脏虚实》所说：“脾虚：四肢不举，饮食不化，吞酸或不下食，食则呕吐，腹痛肠鸣，溏泄，脉沉细软弱。脾实：心胸烦闷，口干身热，颊肿，体重，腹胀寒饥，舌根肿，四肢怠堕，泄下利，脉紧急实。”对脾病虚实病机作了最精辟的论述和发挥，对脾病的辨证产生深远影响，而颇受医界关注，沿用至今。

(1)脾实的病机脾的主要生理功能是主运化，与饮食水液的消化、吸收、输布，气血津液的化生、运行有密切关系。发生病理变化时，外邪的侵袭，饮食的损伤，水谷精微、津液运行障碍，气机升降运动失常，血行不畅瘀滞，病理产物贮留，均会伤脾。脾运受困，脾气壅滞，邪正剧烈相争，亢盛有余，引起脾实的病机。应当说脾病多虚，反映了病理趋势的主流。但脾气易困致实，临床确实并非少见。《素问·至真要大论》之“诸湿肿满，皆属于脾”，是对脾实病机最早的描述。该书《标本病传论》：“脾病身痛体重，一日而胀，二日少腹腰脊痛，胫酸，三日背〓筋痛，小便闭，十日不已，死。”更为准确地反映了脾实的病机和传变。《难经·十六难》发挥其旨说：“假令得脾脉，其外证面黄，善噫，善思，善味；其内证当齐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。”进一步阐述了脾实的病机表现。《千金要方·脾胃俱实》明确指出：“右手关上脉阴阳俱实者，足太阴与阳明经俱实也。病苦脾胀腹坚，抢胁下痛，胃气不转，大便难，时反泄利，腹中痛名曰脾胃俱实也。”钱乙在总结前人经验的基础上把脾实的病机高度概括为“脾主困”三个字，反映在他的儿科名著《小儿药证直诀·五脏所主》一书中，按照五脏分治，提出脾病“实则困睡，身热，饮水。”万密斋申明其义，认为“困”的实质是脾气为病邪所困。故临床多见胃纳呆困，不欲饮食，肢体困重。困睡懒言，身体困倦等一派邪实困阻的表现。反映了脾病除虚损外，另一类病理趋势，说明脾实病机广泛存在，不容忽视。温病学派兴起，揭示风湿、湿热、暑湿、寒湿等六淫邪气容易犯脾，困阻脾气，使脾实的病机更为复杂多变。不过归纳起来，以脾的阳气变化为中心，脾实的病机可概括为脾气郁滞和脾火(阳)亢盛两大方面。

值得注意，脾实与脾虚的病机不可截然分开。根据“邪之所凑，其气必虚”的原理，脾为邪困，总会伤脾。脾虚运化无力，又可助长邪气和病理产物的停留，加重脾实的病机。从理论分析，脾实之中或多或少包含脾虚，少见单纯之脾实。但从临床实践而言，只要以邪实为主，虚为辅，脾实代表矛盾的主要方面，都可视为脾实的病机。

1)脾气郁滞：脾气代表脾的功能活动，是脾主运化、升清、统血的原动力。生理状态下，脾气充沛，可保证脾的各种功能活动正常发挥。邪气犯脾，脾气亢盛，并非脾气充沛，而是病邪或病理产物困顿、郁滞脾气，称为脾气郁滞。不仅不能加强脾胃正常的功能活动，亢则为害，反致脾的各种功能失常。如《灵枢·淫邪发梦篇》说：“脾气盛．则梦歌乐”，可致神魂不安。《诸病源候论·脾病候》亦说：“脾气盛，为形有余则病腹胀泾溲不利，身重苦饥，足痿不收，胻善瘛，脚下痛，是为脾气之实也。”均说明脾气亢盛，不主运化、肌肉、四肢，可致消化、运动等功能障碍。忧愁思虑、寒湿病邪、痰饮水气、饮食瘀血最易郁滞脾气。根据致病原因的不同，脾气亢盛而致脾实的病机可分为思虑滞脾、寒湿困脾、痰浊阻脾、饮食伤脾、瘀血积脾等几个方面。

①思虑滞脾：正常生理状态下，思为脾志。若七情内伤，过度忧思抑郁，可伤及脾气。如《素问·阴阳应象大论》说：“思伤脾”。《素问·举痛论》说：“思则气结”。张景岳进一步指出：“但苦思难释则伤脾”，都强调思虑太过，可致脾气郁滞。脾主运化，忧思气结，运化失司，食入难消，停结心下，可致胃纳呆滞、不饥不食、食少难化；脾不升清，胃浊难降，气结中焦，则为心中郁闷、脘痞腹胀、腹痛矢气、大便溏稀。《三因极一病证方论·内所因治论·七气证治》说：“思伤脾，气留而不行，积聚在中脘，饮食腹胀满，四肢怠惰，故经曰思则气结。”是对思虑伤脾，脾气郁滞而引起脾实病机的精辟阐述。《妇科玉尺·月经》云：“忧愁思虑，心气受伤，则脾气失养，郁结不通，腐化不行，饮食减少。”指出思虑过度，伤心及脾，可致脾气郁滞，形成脾之实证。若情志抑郁，曲意难伸，肝郁及脾，或肝气旺盛，肝气犯脾，脾气不升，胃气不降，气机壅滞，亦可导致脾气郁滞。表现为胸胁满闷，善太息，腹胀腹满，腹痛作泄，泻后痛减等肝脾不调的症状。正如《临证指南医案·肿胀》所云：“脾胃主气，愤怒怫郁，无不动肝。肝木侮土，而脾胃受伤，郁久气不转舒。”《笔花医镜·肝部》亦说：“肝之实，气与内风充之也，脉左关必弦而洪。其症为左胁痛，为头痛，为腹痛，小腹痛，为积聚，为疝气，为咳嗽，为泄泻。”清楚地阐明了肝气乘脾可致脾气郁滞而引起腹痛泄泻的病机。

②寒湿困脾：太阴脾土，主司水湿，得阳始运，喜燥恶湿。湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，与脾有特殊的亲和性，故脾土易被寒湿之邪犯扰为患。湿之外受，得之于淋雨涉水，居处潮湿，冒伤雾露，水中作业；湿之内生，得之于恣食瓜果，嗜茶好酒，或因脾虚失运，内湿自生。外湿内湿，互为因果，均易伤脾。寒湿为患，最易困顿脾气，损伤脾阳。脾气困顿，运化失职，水谷难消，气阻中焦，则为脘痞腹胀、纳呆食少、泛恶欲吐、腹痛肠鸣、腹泄便溏。水湿不化，泛溢肌肤，而为浮肿肥胖。水湿下流，带脉失约，而为白浊带下。湿性重浊，脾气被遏，经脉不利，而为头身酸重、神疲困倦。脾湿过盛，土湿木郁，肝气不达，胆失疏泄，胆汁外溢，发为阴黄，面目肌肤晦暗如烟熏。脾阳不振，湿从寒化，失于温煦、推动，则见畏寒肢冷，精神不振，面色淡白无华等表现。《杂病源流犀烛·湿病源流》云：“经曰：诸湿肿满，皆属脾土。此言土湿过甚，则痞塞肿满之病生。经故又曰：诸痉强直，积饮痞膈，中满吐下霍乱，体重胕肿，肉如泥，按之不起，皆属于湿也。盖太阴湿土，乃脾胃之气。”说明湿困脾气，脾失健运，可致痞满、肿胀、吐泻诸症。《医原·湿气论》亦说：“内伤寒湿，……脾胃阳伤，水多土滥。脾阳伤，则见脘痞腹胀，腹痛肿胀，便溏洞泄，三阴痎疟症等证。”指出寒与湿凝，困滞脾气，可致痞满肿泻丛生。《临证指南医案·疸》说：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”详细阐明了寒湿困脾，土壅木郁，胆失疏泄而致阴黄的病机。概括而言，寒湿困脾，主要病机为脾气受困，阳气受伤，脾运失职，阴寒内盛，其病属实。

③痰浊阻脾：《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰饮，湿病也。经曰：太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积。……又曰：土郁之发，太阴之复，皆病饮发。《内经》论痰饮，皆因湿土，以故人自初生，以至临死，皆有痰，皆生于脾，聚于胃。”强调脾胃在生痰中的重要意义。虽然肺、脾、肾与痰浊生成均有密切关系，但因脾居中州，主运四旁，脾不运湿，土不制水，水湿停聚，易生痰浊，故古人早有“脾为生痰之源”之说。痰浊已成，又可作为继发致病因素，损害脾胃，困顿脾气运化，阻滞气机升降，加重脾气郁滞。除见咳嗽气喘、胸闷痰多、滑利易咯外，表现有较多的脾气郁滞症状。如脘痞腹胀，纳呆食少，口淡无味，肠鸣腹泻，身倦乏力，形体肥胖等。东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”“脾实”是指脾气壅实，“邪气盛”是指痰湿内盛。故这种人饮食很少，反而体胖，虽胖而四肢无力，充分阐述了痰浊阻脾的病机。又如《医学入门·痰门》说：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛肿胀，泄泻，其脉缓，肥人多有之，名曰湿痰。”《杂病源流犀烛·痰饮源流》亦说：“在脾曰湿痰，其色黄，滑而易出，多倦怠，软弱喜卧，腹胀食滞，脉必缓，或挟虚、挟食、挟暑、挟惊，各宜从脾分治。”均详细说明了痰浊阻脾的病理表现。

④饮食伤脾：饮食是人体生命活动的基本物质，有益于健康。稍有失宜，则反而为害。如饥饱失常，饮食不洁，偏嗜食物，既可损胃，又可伤脾。正如《脾胃论·脾胃胜衰》所云：“饮食不节则胃病，……胃既病，则脾无所禀受。”饮食伤脾，主要影响脾气，脾气困阻，运化失职，脾运艰迟，化食无能，升降失司，气滞中焦，故见胸闷脘痞、纳呆口淡、腹胀腹满、腹痛拒按、肠鸣泻利、便下酸腐秽臭、四肢困倦等症。正如《脾胃论·饮食伤脾论》所云：“〈四十九难〉曰：‘饮食劳倦则伤脾’。又云：‘饮食自倍，肠胃乃伤’，肠澼为痔。夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣。”这里言伤食引起腹满便溏，四肢困倦，是胃病及脾，病位侧重于脾，为脾气受困，运化失司。与饮食伤胃，自然有别。

⑤瘀血积脾：脾主运化，又主统血。饮食不节，或劳倦过度，损伤脾胃，胃不主受纳，脾不司运化，脾胃气滞。日久伤及脾气，脾虚不能统摄血液，血溢脉外，停滞肠间，形成瘀血。瘀血既成，不仅失却正常的濡养作用，反而易与肠间汁沫、凝津相互作用，迫聚不散，形成积聚。如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》说：“卒然多饮食则胀满，起居不节，用力过度则阳络脉伤，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”瘀血作为病理致病因素，停聚胃肠，又会加重脾气的困滞，影响脾气的运化，出现心下有形之包块，痞塞疼痛、腹胀腹满、四肢倦怠、呕吐腹泄、黄疸、水肿等症状，称为脾积。如《医碥·积聚》所说：“脾积名痞气，在胃脘，大如覆盘，痞塞不通，心背痛，饥减饱见，腹满吐泄，久则四肢不收，发黄，饮食不为肌肤，足肿肉消。”除发黄是由土壅木郁，胆气不疏所为外，其余症状均系瘀血积脾，脾气郁滞，气滞不通和运化失职所致。现代医学中肝脾肿大，肝硬化腹水，腹大如鼓，腹壁青筋，面、颈、胸部丝状红缕，肝脾坚硬如石，皆为脾虚挟瘀，七情内伤，土败木贼使然。正如《丹溪心法·鼓胀》所云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，坠道壅塞，热化为湿，湿热相搏，遂成鼓胀。”其中“清浊相混，坠道壅塞”就是脾胃运化失调，升降失司，清浊不分，气机阻滞，血行瘀阻，壅塞经络坠道，导致气滞、血瘀、水停，而成鼓胀。这里因脾虚致瘀，又因瘀困脾，互为因果，恶性循环，故鼓胀迁延难愈。

总之，脾气为情志、寒湿、痰饮、饮食、瘀血等病邪或病理产物所困，导致脾的运化失调，引起脾实一类的病机变化。病情日久，亦可损伤脾气，引起脾气虚、脾阳虚之类的病机变化。与其它脏腑的关系上，寒湿困脾、痰浊阻脾、瘀血积脾，土壅木郁，可致肝失疏泄，肝气郁结；反之，情志不遂，肝气郁结，肝气犯脾，均可形成肝脾失调的病机变化。

2)脾火亢盛：脾之阳气，具有温煦、激发、推动脾运的作用。若阳气过盛，亢奋有余，则可发展形成脾火亢盛的病机。常见原因有感受六淫之邪，郁于脾经化火。如感受湿邪，阻郁中气，湿郁成热。或感受湿热之邪，湿热煎熬，痰火内生；其次饮食不节，食积内停，或长期饮酒，嗜食肥甘，损伤脾运；或过服辛辣刺激、不易消化食物，致脾经蕴热，郁而化火。此外，如思虑过度，气机郁结亦可化火，称为“五志化火”。正如《医家四要·火有七说》所说：“凡有五志之火者，……思虑过饱，则火起于脾。”

实际上早在《内经》时期已有关于脾火亢盛的不少论述。如《素问·刺热论》说：“脾热病者，先头颊痛，颜青，欲呕，身热。热争则腰痛不可俯仰，腹满泄，两颌痛。”《素问·痿论》亦说：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”《金匮要略·黄疸病篇》还有“痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”的论述。《千金要方·脾虚实》对脾火亢盛的脉症作了进一步的肯定：“脾实热，右手关上脉阴实者，足太阴经也。病苦足寒，胫热，腹胀满，烦扰，不得卧，名曰脾实热。”对后世产生深远影响。《圣济总录》、《济生方》均沿于此说。直到《笔花医镜·脾部》对脾火亢盛的病理表现作了全面概括：“脾热之症，右关必数，舌苦薄而黄，唇赤，其症为热吐，为流涎，为洞泄，为泻渤，为赤痢，为腹痛，为目胞肿痛，为酒疸，为眩晕，为阳黄疸。”才奠定了脾火亢盛病机的基础。脾火亢盛的病机虽然十分复杂，但可概括于两类：一是单纯性的脾阳亢盛而形成脾经实火；二是湿与热合，胶结脾气，形成湿热蕴脾的病机。

①脾经实火：脾阳过度亢奋，气有余蓄积为火，可生脾火。多因食积久郁，或过食辛辣刺激，或五志化火，或滥用温补所生。脾开窍于口，其华在唇四白，脾之经脉连舌本，散舌下，眼胞属脾。故脾火内焰，火势循经上炎，熏蒸于上，则见唇焦舌燥、口舌生疮、舌体肿胀、舌强舌痛、吐舌弄舌、鹅口滞颐等症。钱乙《小儿药证直诀》专制泻黄散以清脾经实火，治疗脾热弄舌、口疮、口臭、烦渴易饥、口燥唇干即是明证。吴崐《医方考·火》在注释该方时说：“唇者脾之外候，口者脾之窍，故唇干口燥，知脾火也。”脾主运化，脾经实火，火盛运快，食谷易消，故善食而易饥。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火内盛，火壅气滞，脾气困塞，故可见大腹胀满、腹痛拒按。火热灼津，脾津不能润肠，则为便秘；不能濡养肌肉、四肢，则为肌肉萎缩，四肢倦怠不举。如《证治汇补·火症》说：“腹胀有声，口臭唇肿，脾火动也。”《证治汇补·脾胃》还说：“或善食而四肢削瘦，此脾强而邪火旺也。”均论证脾经实火病机的客观存在。此外，脾火亢盛，可成脾瘅。如《圣济总录·脾瘅》云：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴。”总之，脾经实火可引起多种症状。《济生方·脾胃虚实论治》有段精辟的论述：“及其实也，实则生热，热则心胸烦闷，唇焦口干，身热颊痛，体重腹胀，善饥善瘛，甚则舌根肿强，口内生疮，梦见歌乐，四肢怠堕，脉来紧实者，是实热之候也。”即是对脾经实火病机的全面概括。

②湿热蕴脾：湿与热合，胶结脾气，称为湿热蕴脾。湿热由生，可外感湿热之邪而致，亦可因湿邪所中，湿郁化热而成；或嗜食辛热燥辣、肥甘厚腻、茶饮酒酪，蕴热于中而生；或由脾气虚弱，水湿不化，聚湿化热而发。无论外感还是内生湿热均与脾气自身的强弱有密切关系。凡中气素盛之人，感受湿邪，或湿自内生，从阳化热，皆生湿热。如《医贯·湿论》说：“有太阴湿土所化之湿，不从外入者也。阳盛则火胜，化为湿热。”《临证指南医案·湿》则进一步指出：“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳。此外感湿邪，必易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热，湿火之症。”充分强调体质因素在化生湿热病机中的重要意义。湿热蕴脾，可引起脾失健运，土壅木郁，湿热蕴蒸等病机变化。

脾失健运：湿热之性氤氲粘着，呈郁滞状态，蕴结中焦，阻碍气机，必然影响脾胃的升降功能，导致脾不升清，胃不降浊，气滞中焦的病理状态。大腹属脾，脾失健运，气滞脘腹，又与湿热之邪胶结难解，则为脘腹胀满、持续不解，或局部隐痛、不喜按压、或按之有充实感。如《症因脉治·湿热腹胀》说：“湿热腹胀之因：湿热之邪，感入肠胃，不得外泄，湿淫太过，痞塞不通，则腹胀之症作矣。”脾与胃脏腑相连，“湿土同气”，关系密切，互为影响。脾病及胃，胃气不降，浊气上逆，不能受纳，则为厌食恶油、泛恶呕吐之症。脾运失职，湿热之邪下流，积滞搏结肠道，阻碍肠道气机，大肠传导失司，可致腹泻、便溏不爽、肛门灼热、便如黄糜、其气秽臭或大便于结等症。湿热下注膀胱，膀胱气化失职，可见小便短赤、急迫灼热、滞涩疼痛。湿热蕴脾，脾气不升，不能输布津液上承于口，可见口干、渴不多饮等症。薛生白《湿热病篇》云：“热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”湿热郁蒸，脾气不能升清于头，湿热上蒙清窍，则为头晕目眩。正如《医林绳墨·湿热方论》所云：“湿热者，因湿而生热也，脾土为病也。……其症头眩体倦，四肢乏力，中气不清，饮食不进，小便黄浊，大便溏泄，此脏腑因湿之所伤也。”由此可见，湿热蕴脾，脾失健运，不仅形成脾气自身的郁滞，还进一步影响脾气不能升清，胃气不能降浊，大肠传导失司，膀胱气化失职，津液输布阻碍，病机十分复杂。

土壅木郁：湿热蕴结中焦，脾气困阻、湿土阜厚，土气壅塞，木反被郁，胆气不疏，胆汁不循常道，外溢于面目肌肤，发为黄疸。可见头目全身皮肤发黄，鲜明如橘子色。湿热行于皮肤而作瘙痒，胆气郁滞而作右胁胀痛。《医醇賸义·黄疸》说：“经曰：面目发黄，小溲赤涩，安静嗜卧者，黄疸也。此系脾有积湿，故倦怠嗜卧，胃有积热，故发黄溺赤。”《症因脉治·正黄疸》亦说：“正黄疸之因，脏腑积热，并于脾胃之间，外因风湿相搏，闭郁腠理，湿热熏蒸，盦(ān)而成黄。”两处均明确指出脾胃湿热形成黄疸之症，却未详细阐明湿热蕴脾引起胆汁外溢而成黄的病机，但可根据五行“相克”传变的理论分析而知。胆属木，脾属土，脾气壅塞，土气过旺，胆气不能疏土，反被土侮，木气滞塞，胆气郁滞，胆汁逆行，黄疸乃成。《四圣心源·黄疸根源·谷胆》说：“陈腐壅遏，阻滞脾土，木气遏陷，土木郁塞，则病黄。”是对土壅木郁这一病机的高度概括和精辟阐述。

湿热郁蒸：脾主运化水湿，与湿的亲和力最强，湿热易蕴结中焦，湿困热停，相互胶结，湿性粘滞，遏热内伏，里热渐盛，则身热不扬；湿困热中，湿中蕴热，热势外迫，蒸湿为汗，热随汗泄，故见身热起伏；邪热为湿所遏，不易透达，湿性粘腻难去，病势不为汗衰，故见汗出热减，既而复热之症。如《增补评注温病条辨·中焦篇》说：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热减，继而复热。”湿热郁蒸于脾，是湿热病引起全身发热、缠绵难解的最基本、最重要的病机之一。

脾经实火、湿热蕴脾的病机进一步发展，可引起脾胃阴虚、脾肝不调、脾胃湿热等病机变化。

脾胃阴虚：脾火亢盛，或湿热久留化热，均可耗伤阴液，先伤及脾阴，然后波及胃阴，进而形成脾胃阴虚的病机。临床可见脘痞腹胀，饥不欲食，消瘦便秘，舌红苔少等表现。

脾肝不调：湿热蕴脾，土旺侮木，肝胆失疏与脾失健运互为因果，形成脾肝不调的病机。此乃脾胃湿热影响肝胆，且脾胃湿热与肝胆湿热并存。虽然前者为因，后者为果，但习惯上仍称为肝胆湿热。既有厌食恶油、纳呆腹胀，又见胁痛口苦、头眩黄疸等症。

脾胃湿热：湿热蕴脾，进而犯胃，脾失健运，胃失和降，相互影响，形成脾胃湿热的病机。既见纳呆腹胀、腹泻便溏，又见脘痞呕恶，厌食嗳气等表现。

此外，湿热由脾胃下移大肠，可形成大肠湿热的病机，可见腹胀腹痛，便溏不爽，肛门灼热等症。湿热久蕴，影响气血运行，气滞血瘀，可形成癥瘕积聚等症。

(2)脾虚的病机脾胃为气血生化之源，又是气机升降之枢纽，在人体生命活动中具有极其重要的地位，被历代医家称为“后天之本”。在生命活动和疾病过程中，气、血、津液大量损耗，气机升降逆乱，均会影响脾胃功能，导致脾胃虚损的发生，故许多疾病中都包含着脾虚的病机。如《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚”，对脾病多虚，胃虚多实的病机趋向作了高度概括。《幼科发挥·原病论》说：“脾胃虚弱，百病蜂起。”从临床实践出发，强调了诸多疾病中，脾虚病机尤为多见。许多病因，如外感六淫的损伤，饮食失调，劳倦过度，思虑日久，吐泻太过，病久失调，失治误治等均会伤脾而引起脾虚的病机。

据现存资料，马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》中，足太阴脉病候有腹痛、腹胀、不嗜食等病状，可以认为是脾虚症状的早期文字记录。脾虚病机的提法首见于《内经》。《灵枢·本神篇》：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”《素问·藏气法时论》之“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化”是后世讨论脾虚病机之滥觞。汉·张仲景《金匮要略·呕吐下利病脉证治》说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”从脉象分析了脾虚病机的变化。《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾虚则多癖，喜吞酸，痢不已。”又说：“脾虚则精气不胜元气之失，溺不能自持，其脉似水流。”首先论脏腑虚实，明确提出了脾虚的名称。隋唐宋代对脾虚的病机有所发展，《诸病源候论》、《千金要方》均按五脏系统归类，阐述脾虚病机。钱乙《小儿药证直诀·虚实腹胀》有：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也”之说，指出脾虚病机的特性。金元时代，易水学派对脾虚病机的研究取得巨大成就，张元素著《脏腑标本寒热虚实用药式》根据虚实分类的病机对脾胃病进行了比较系统的辨证。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》从脾胃虚损出发，提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病机论点，全面阐述脾虚病机在全身发病中的重要意义，奠定了“脾胃学说”的基础，成为补土派的创始人。继东垣之后，研究脾虚的医家，代不乏贤。王好古著《阴证略例》，继承了张(元素)、李(东垣)的理论，提出“阴证论”，补充了张、李重视脾胃气虚，忽略脾胃阳虚理论之不足。明清时期，脾虚病机得到进一步发展和完善。明·张景岳对东垣脾胃论的思想推崇备致，并对脾虚与五脏发病关系的病机作了更为全面的论述。清·吴澄在《不居集》中开创脾阴虚之说，唐容川《中西医汇通医精经义·五脏所藏·脾藏意》有“脾阴不足则记忆多忘”之言，从而使脾虚的病机更加充实和完善。长期以来，广大中医工作者认为脾虚以气虚和阳虚较为多见，较少提及阴虚。通过近代广泛深入的研究，认为脾阴虚的病机从明清开始已有论述，在临床上又有着实际的运用价值，逐渐受到大家的重视。关于脾的血虚，至今少见论述，有待深入发掘。

1)脾气虚：《黄帝内经》最早提出脾气虚的病机，并作了详细精辟的论述。如《素问·藏气法时论》说：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。”指出脾气虚可引起消化不良的各种表现。《素问·方盛衰论》亦说：“脾气虚，则梦饮食不足，得其时，则梦筑垣盖屋。”提示脾气虚可引起一系列精神症状。《灵枢·本神论》又说：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，阐述了脾气虚可致全身营养不良。继后，《伤寒论》、《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》都在此基础上作了大量的发挥。李东垣《脾胃论》基于脾气虚则元气衰，元气衰则疾病由此而生的思想，创立了脾胃学说，为后世研究脾气虚的病机奠定了基础。导致脾气虚原因很多，如“饮食自倍肠胃乃伤”(《素问·痹论》)；“饮食劳倦则伤脾”《素问·本病论》)；“思伤脾”(《素问·五运行大论》)；“肾移热于脾，传为虚”(《素问·气厥论》)等均可伤及脾气。此外，小儿喂养不良，成人年高体衰，失治误治亦可引起。多种多样致病原因，使脾气虚在脾虚证中成为最常见、最基本的病机之一，表现十分复杂。概括起来可分为脾虚失运，脾气不升，脾不统血和脾气不荣等几个方面。

①脾虚失运：脾主运化，可消化水谷，吸收和转输水谷精微，参与饮食物的消化过程。又可吸收、输布水液，调节人体水液代谢平衡。脾气虚，运化功能失司，则有水谷失运、水湿不化两类病机变化。

水谷失运：脾对水谷的运化，是依赖脾气的旺盛，才能助胃以消化水谷，吸收营养物质，输布全身。脾气虚弱，水谷不能按时消化、转输，停滞心下，食而不化，过时不饥，胃纳呆滞，故觉口中无味、不思饮食、出现纳呆食少的主症。如《圣济总录·脾胃气虚弱不能饮食》云：“论曰：水谷入口，而聚于胃，脾则播其气泽，以埤诸脏腑而已。今脾脏不足，胃气内弱，故不能饮食，虽食亦不能化也。”大腹属脾，脾气虚弱，水谷失运，停滞脘腹，阻碍气机，则为腹胀。食后脾气更难运化，故在食后胀满益甚。大便的性状与脾的运化水谷功能密切相关。脾气虚弱，运化乏力，水谷不化，湿气滞留，水谷湿气下流肠中，导致大肠传导失司，水行肠间，则肠鸣幽幽；水谷下注，则大便溏薄、完谷不化。如《素问·藏气法时论》所云：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。”飧泄，即言大便稀薄，夹有不消化的食物残渣，是由脾虚不能运化水谷所致。纳呆、腹胀、便溏是脾气虚，水谷失运的三大主症。此外，若脾气虚弱，失于推动，大肠传化无力，水谷久停肠中，津液被缓缓吸收，又可引起便秘。多日不便，有时虽有便意，入厕努力排泄，便出量少，便后常见汗出短气，神疲乏力等症。

水湿不化：脾主运化水湿，脾气虚弱，不能输布、排泄水液，水湿不化，可引起脾虚湿停、脾虚生痰和脾虚水肿等方面的变化。

其一，脾虚湿停。脾气虚弱，不能运化，水液停滞，转化为湿，停留中焦。水湿滞留，反过来又会困扰脾气，导致脘腹气滞，引起脘腹痞闷、食欲不振。脾虚湿停，湿气散布周身，阻塞经气，则为头身困重。脾气虚，带脉不固，湿浊下流，又会引起带下绵绵、色白清稀等症。如《医碥·伤湿》中有“脾土所生之湿”的提法。此类湿病，“上下中外，无处不到”，其“在中则腹胀痞塞。”针对这种“自病土虚生湿”的病机，提出用“补土”方法，通过健脾达到除湿的目标，是脾虚湿停病机在临床上的具体运用。

其二，脾虚生痰。脾气充盛，自能健运，内湿不停，外湿不侵，则痰饮不生。脾气虚弱，水湿不化，聚湿为饮，饮化为痰，产生痰饮等病理产物。痰饮既成，随经四流，下流肠间，沥沥有声，而生肠鸣腹泻；上凌于心，阻碍心气，则为心下悸动；上渍于肺，肺失宣降，则为咳嗽，吐痰清稀。如《证治汇补·饮症》云：“更有脾虚之人，每遇饮后，即觉停滞肠中，肠鸣于内，甚或作泻。”《蜀中医篡·痰饮》更明确指出：“痰即人之精液，无非水谷所化，悉由中虚而然。痰即水也，其本在肾，其标在脾。……在脾者，以脾虚饮食不化，土不制水也。”较为精辟地阐述了脾虚生痰的病机。

其三，脾虚水肿。脾在水液代谢的调节中有特别重要的意义，正如《素问·经脉别论》所云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气虚，不能运化水液，土不制水，水气泛溢，渗注经络，浸渍脏腑，浮散肌肤，令人全身面目浮肿。脾气不运，水湿不能下输于膀胱，化源减少，则为尿少。水气停留于腹，可引起腹胀、纳呆食少。如《扁鹊心书·水肿》说：“此症由脾胃虚弱，为饮食冷物所伤，或因病服攻克凉药损伤脾气，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮肿，小便反涩，大便反泄，此病最重。世医皆用利水消肿之药，乃速其毙也。”这里强调指出，引起水肿的病机是脾虚，如果强施通利，加速脾气损伤，不仅不能利水，反而加重病情。《圣济总录·水肿门》亦说：“水肿之病，以脾肾气虚，不能制水，水气妄行，溢于皮肤。”说明脾虚是引起水肿的重要病机之一。

②脾气下陷：脾胃为人体气机升降之枢纽。《医学正传·医学或问》说：“其清者倏焉而化为气，依脾气上升于肺。”说明升清是脾脏功能活动的主要特点。若脾气虚弱，不能升清，则可发展成为脾气下陷的病机。《内经》中有“亸”之病名。《灵枢·口问篇》说：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。”亸通〓，意为垂下貌，由于肌肉筋脉松弛无力而下垂。“胃不实”应包括脾虚的病机，可理解为脾气不足，失于升清，不能运化水谷精微供养肌肉筋脉，筋脉松弛而导致下垂，是对脾气下陷病机的最早描述。《灵枢·口问篇》说：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”《素问·阴阳应象大论》又说：“清气在下，则生飧泄”，更明确指出脾虚失运，清气不升，反而下陷可引起胃肠功能失调而导致肠鸣、腹泄。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了脾气下陷的病机。并根据“补其中而升其阳”的原则，首创补中益气汤，为脾气下陷的病机奠定了基础。薛己较早指出脾气下陷的病机。如他在所注《明医杂著·泄泻》中说：“脾气下陷而致者，宜用补中益气汤升举之。”又在《明医杂著·痢疾》中说：“中气下陷不能摄血而不愈者，用补中益气汤。”张景岳在论述白浊证的成因中，也提出了“脾气下陷”的名称。如《景岳全书·杂证谟·白浊》说：“白浊，……其久也，则脾气下陷，土不制湿而水道不清。”叶天士《临证指南医案·脾胃》根据“脾宜升则健”的特点，更强调脾气下陷在发病中的重要意义，他说：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。”脾气下陷，按其病机的发展过程可分为清阳不升、气滞于中、气机下陷三个层次。

清阳不升：脾气上升，可使清阳之气上荣心、肺、头面耳目，发挥其营养作用。脾气虚弱，不能升清，水谷精微不能上养宗气，清阳不能濡润上窍，则见气短少气、声低懒言、头昏眼花、耳目不聪等症。《证治汇补·眩晕》说：“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肾肝之阴，若劳倦过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也。”脾不升清，清窍失养，是导致临床头昏眼花最常见的病机之一。若脾不升清，清阳不能散布四肢，气血不能营养全身，可见形体消瘦、肌肉萎缩、肢体乏力、精神倦怠等症。正如《千金要方·脾脏脉论》所说：“虚则举体消瘦，语音沉涩，如破鼓之声，舌强不转而好咽睡，口噤唇黑，四肢不举，身重如山。”脾气虚弱，清阳不升，阳气浮越肌表，郁而发热，则为脾虚发热的病机。此类发热，热势不高、时作时止、遇劳则甚、不任风寒，并见头晕乏力、神疲懒言等症。《脾胃论·饮食劳倦始为热中论》云：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。……脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”李东垣认为脾虚发热是劳倦耗气，脾气损伤，中气下陷所致。故用甘温健脾、益气升阳的补中益气汤治疗，创造“甘温除热”大法，是脾虚发热病机应运于临床的典范。

气滞于中：脾气虚弱，清气不升，反而遏折，气停中焦，则为脾气痞塞之病机。脾气停滞中焦，与脾失健运互为影响，可使病机加剧，引起心下痞满、胃纳呆滞、食后尤甚等症。或因脾气虚弱，失于运化，不能推动气机运行，清气不升，浊气不降，气滞于中，发为腹胀。此类腹胀以饥时反胀、夜半胀甚，进食或推柔按压后，打呃矢气，胀满可减为特点。饥时或夜间，心下已无饮食停留，全因脾虚运化无力，清气不升，气滞于中，不能消散所致。此属虚胀，名曰中虚气滞。《症因脉治·脾虚腹胀》说：“食少身倦，脾虚不运，二便清利，言语轻微，心腹时胀时退，朝宽暮急，此脾虚腹胀之症也。”秦景明指出“时胀时退，朝宽暮急”为脾虚腹胀的特征，其主要病机就是脾虚乏运，升降失司，气滞于中。

气机下陷：脾气虚弱，升举无力，可使脏腑气机下坠。清气不升，陷于下腹，可引起下腹胀满、坠胀，甚至出现尿意频数、遗精等症。如《景岳全书·杂证谟·遗精》曰：“遗精之证，……有劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气不足，心脾之虚陷也。”两种不同病因，皆涉及脾气下陷，不能统摄精微。而致遗精滑泄。脾不升清，下陷于后，气坠于肛，可引起肛门重坠、便意频数，临厕虚挣努力，排便较少，或便后气短心悸等症。脾气下陷，气不收摄，可致脱肛。如《诸病源候论·脱肛候》说：“肛门大肠候也，大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出。”《景岳全书·杂证谟·脱肛》亦说：“有因久泻久痢，脾肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤肝脾而脱者。”无论什么原因，必致脾气下陷，方能引起脱肛。脾气升清，有维持脏腑位置恒定的作用。脾不升清，气机下陷，脏腑位置下移，可见胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂等内脏下垂的表现。如《诸病源候论·阴挺出下脱候》说：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产用力偃气而阴下脱者。”脾主升清，脾气虚弱，清气不升，浊湿下流，清浊交混，下渗肠间，则为腹泄。由于清气下陷，腐化无能，水谷长流，常致久泻不止，完谷不化。《成方切用·补中益气汤》说：“脾虚不能升举，则降多而升少，致清阳下陷则为泻痢，……泻犹未止，是脾气下陷也。”《金匮翼·飧泄》说：“飧泄，完谷不化也。……又清气在下，则生飧泄者，谓阳气虚则下陷。”临床上，凡属久泻，大都包含脾气下陷的病机。脾气下陷，精微不能正常输布，下流膀胱，则见小便混浊如米泔。如《景岳全书·杂证谟·淋浊》云：“白浊证有浊在溺者，其色白如泔浆，……及其久也，则有脾气下陷，土不制湿而水道不清者。”此类小便白浊，多见于小儿，是因脾气易伤，中气易陷所致。前后二阴的疮疡，可因脾气下陷，气血亏耗，余邪难尽，病情缠绵难愈，常见外阴痒痛，疮疡溃烂难收之症。如《景岳全书·杂证谟·下疳疮》云：“下疳，……日晡倦怠者，阳气虚而下陷也，补中益气汤。”总之前后二阴的许多慢性疾病，多与脾气下陷的病机有着密切的联系。

③脾不统血：脾气对血有固摄作用，可防止血液溢出脉外。《难经·四十二难》说：“脾主裹血，温五脏”，已包含有脾主统血的意思。薛立斋在注解《妇人良方·调经门·月经序论》中首先提出“脾统血”的名称。他说：“愚按经云脾统血，肝藏血。”又说：“血者水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精，在妇人上为乳汁，下为血海。故虽心主血，肝藏血，亦皆统于脾。”同时薛氏还指出，脾气虚弱，气不能统摄血液运行可导致诸种出血病证。如在薛注《明医杂著·痢疾》中说：“脾气虚弱，不能摄血归源。”又说：“脾经气虚不能统血。”“大凡血症久而不愈，多因阳气虚弱而不能生血，或因阳气虚而不能摄血。”首次提出了脾不统血的病机。其后龚廷贤在《寿世保元·健忘》中也说：“思虑伤脾，不能摄血，致血妄行。”脾不统血实际上是脾气虚弱的进一步发展，突出地表现为统摄功能障碍。脾气不升，清气下陷，对下部血液固摄减弱，故本病机引起出血多见于人体的下部。常见便血、尿血、月经过多、或崩漏下血等前后二阴的出血症状。脾气不能固摄，血离经脉，泛溢于肌肤，亦可引起肌衄；如果对上部血液失于固摄，也可引起吐血、咯血、衄血等头面部出血症状。如《古今名医汇粹·诸血论》说：“有思虑不遂，郁伤火动，脾不统血，而从上窍出者；有劳役过度，劳伤中气，脾不统血而从下窍出者。”由于是脾气虚弱，统摄无权，血不归经所致，故此类出血一般伴有明显的少气乏力，神疲倦怠等气虚症状。病程缠绵，反复发作，出出停停，多属于慢性失血范畴。一般出血量不多，颜色淡白或紫暗，血质清稀。此外，脾不统血多因气虚引起，也可由阳虚失于温煦和固摄所致。如《金匮翼·中虚脱血》说：“中者，脾胃也。脾统血，脾虚不能摄血。脾化血，脾虚则不能运化。是皆血无所主，因而脱陷妄行。其血色不甚鲜红，或紫或黑，此阳败而然，故多无热证，而或见恶心呕吐，宜理中汤温补脾胃，中气得理，血自归经矣。”《血证论·脏腑病机》又说：“经云：脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚则不能统血。”脾阳、脾气，二者病机不同，但因脾阳虚是脾气虚的进一步发展，故脾阳虚不能统血，实际上仍是脾气虚，统血无权的体现。

④脾气不荣：脾主运化，吸收水谷精微，化生气血津液，营养滋润全身，故有脾胃为后天为本，气血生化之源之说。脾气虚弱，精微不化，气血不生，则会引起全身失养的病机。脾气不荣有形体失养、官窍失养之别。

形体失养：脾主运化，吸收水谷精微，能化生气血，以充养肌肉、四肢。脾气虚弱，不能化生气血，营养肌肉、四肢，则见形体消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢软乏力、甚则痿弱不用等症。如《千金要方·脾脏病脉论》说：“脾气虚，则四肢不用。”《圣济总录·脾胃气虚肌体赢瘦》亦说：“若脾胃虚弱，不能运化水谷，则气血减耗，无以灌溉形体，故肌肉不丰而赢瘦也。”充分论证，脾气虚失养，是引起形瘦肢软的重要病机。《素问·藏气法时论》说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛脚下痛。”《医宗必读·痿》亦说：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”说明痿证亦与脾虚失养的病机有关。脾气虚弱，不能化生气血津液，营养滋润皮肤，津少失滋，血亏失荣，则见皮肤干燥、脱屑、弹性下降、毛发枯槁、甚至肌肤甲错等症。正如《灵枢·天年论》所说：“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”

官窍失养：《素问·阴阳应象大论》指出：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”说明九窍与脾胃在生理功能上有密切的关系。这是因为九窍为五脏所主，五脏的水谷精微源于脾胃，脾气虚弱，水谷精微不能化生五脏之精气而供养九窍，官窍失养，则会发生病变。如《素问·玉机真藏论》有脾“其不及，则令人九窍不通”的论述。《素问·通评虚实论》更明确指出：“头痛耳鸣，九窍不利，是肠胃所生也。”临床上脾气虚弱，九窍失养，可见头昏眼花、视力疲劳、眼睑下垂、耳鸣耳聋、鼻流清涕、嗅觉失灵、咽喉干涩不适、口疮流涎、唇风齿痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不调等症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说：“脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”进一步阐明，脾气虚弱，气少则精微不生，精微不足则血亏，气血不足则五脏失养，官窍失荣，而引起各种病理表现的病机。

总之，脾气虚的病机发展十分复杂，主要有两个方面：

其一、对本脏的影响。脾气虚日久，阳气虚衰，虚寒内生，可发展为脾阳虚；脾气虚，不能化生阴液，可发展形成脾阴虚或脾的气阴两虚；脾气虚，不能运化水液，湿阻中焦，可引起脾虚湿阻；脾气虚，不能推动气机运行，气滞中焦，可引起中虚气滞的病机。

其二、与它脏的关系。《素问·太阴阳明篇》说：“五脏六腑皆禀气于胃”，指出肝、心、肺、肾其它四脏皆依靠脾胃的滋养，与脾胃有密切的关系。脾气虚的病机进一步发展可引起脾胃气虚，心脾两虚，脾肺气虚，肝郁脾虚，脾肾气虚等病机变化。

脾胃气虚：脾胃同处中焦，脾气虚弱，最易引起胃气亏损，出现脾胃气虚的病机。这是临床最为多见的病机变化，可见脘痞腹胀，不思饮食，呕恶便溏等脾胃气虚的表现。

心脾两虚：心主血，脾气虚弱，不能化生心血，则会演变为心血虚、心脾两虚的病机。既可见纳呆食少、腹胀便溏，又见心悸失眠、多梦健忘等症。

脾肺气虚：脾与肺，母子相生，脾气虚弱，土不生金，可演变成肺气虚的病机。如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情惨惨而不乐。”进一步发展，脾气虚与肺气虚并见，可形成脾肺气虚的病机。既见纳呆食少、腹胀便溏，又见咳喘无力，气短声低等症。

肝郁脾虚：脾主运化，肝主藏血、疏泄。脾气虚弱，不能化生血液，滋养肝体，可引起肝血不足或肝体不舒，疏泄失常，形成肝郁脾虚的病机。既见纳呆腹胀便溏，又见头昏眼花、胸胁胀痛，情志不舒等症。

脾肾气虚：肾藏先天之精气，必须得到脾胃化生的后天精气之资助，才能发挥其生理效应。脾气虚，不能化生精气，滋养先天，可引起肾的精气亏损，出现脾肾气虚的病机。既见纳呆腹胀，腹泻便溏，又见腰膝酸软、头昏耳鸣等肾功能减退的见症。总之，脾胃执中央以运四旁，脾气虚弱，可致其它四脏失养，引起多种脏腑相兼的病机变化。

2)脾阳虚：脾气虚进一步发展，阳气耗损，失于温煦、激发、推动，可形成脾阳虚衰的病机。《灵枢·五邪篇》说：“邪在脾胃，则病肌肉痛。……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”最早提出脾阳虚的病机。张仲景更详细阐述了脾阳虚衰引起太阴病的各种临床表现。他在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”并提出相应的治法和方药：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》皆以“脾虚冷”、“脾脏冷”、“脾虚寒”等提法对脾阳虚的病机予以讨论，但均还未正式提出脾阳虚的名称。金元时期，补土派大师李东垣对脾阳虚的认识有了很大发展，《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“脾胃不足之源，乃阳气不足。”又说：“夫脾胃不足皆为血病，是阳气不足，阴气有余。”认为脾胃虚弱的主要原因是阳虚，并从气机升降的角度，指出脾阳不足，清阳不升，元气虚陷是脾胃内伤发病的主要病机，为后世温补派的创立奠定了坚实基础。其后禀承东垣之说者，代不乏人。如薛己在阐述内伤发热之理时说：“二证虽有阴阳之分，实则皆因脾胃阳气不足所致”(《明医杂著·内伤发热》)。这里所谓“脾胃阳气不足”，主要是指脾阳不足，亦即脾阳虚。明代杰出的温补派大师张景岳说：“凡在生者无非生气为主，而一生之生气何莫非阳气为主，……难得而易失者惟阳，既失难复者亦惟阳”(《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》)，认为脾阳虚与其它脏腑相关，重视从其它脏腑以温补脾阳。叶天士在《临证指南医案·脾胃》中说：“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。”最早提出了“脾阳不足”的名词。近代医家唐容川在《血证论·脏腑病机》中亦有“脾阳不足，水谷固不化”之说。现代名医蒲辅周更明确地指出：“脾阳虚，四肢不温，腹时满，自下利，面浮肿，口淡无味，恶水，少气懒言”(《蒲辅周医疗经验·辨证求本》)，应是对脾阳虚病机的高度概括。脾阳虚可由脾气虚进一步发展而来；也可由过食生冷或外寒直中损伤脾阳所致；老年体弱、禀赋不足、久病重病、过用苦寒亦可引起；命门火衰，不能温蒸脾土，致使脾阳亦虚。脾阳虚衰，最易引起水谷失运、水湿不化、温煦失职等病机变化。

①水谷失运：脾阳有助脾运化之作用。脾阳虚，不能推动脾气运化，可致脾气运迟，推动乏力，气滞中焦，而引起纳呆食少、脘腹胀满、食后尤甚，或饥时反胀等症。脾阳虚，水谷难消，停滞中焦，阻滞气机，可致脘腹隐痛。脾阳虚，不能助胃腐熟水谷，不利于小肠分清泌浊，食谷难化，清浊不分，水谷下注，大肠传导失司，可为腹泄、下痢，易见大便清稀、完谷不化等症。如《圣济总录·脾脏虚冷泄痢》所说：“水谷入胃，脾为行之。今脾胃气虚，冷气乘之，则水谷不化，清浊不分，移寒入于大肠，大肠得冷，则不能固敛，故为泄痢。”脾阳虚衰，不能运化水谷，极易影响胃气的和降，导致胃气上逆，可在腹满同时，兼见口吐清涎、恶心、呕吐、嗳气呃逆之症。如《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“寒则吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虚冷》亦说：“右手关上脉阴虚者，足太阴经也。病苦泄注，腹满气逆，霍乱，呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣，名曰脾虚冷也。”此因脾阳虚而波及胃阳，病机侧重于脾，习惯上多单提脾阳虚，较少把脾胃阳虚相提并论。

②水湿不化：脾阳协助脾气运化水液，使水津四布，滋润全身。脾阳虚衰，气化无权，阳不化津，可致水湿内停。脾阳虚不能行水，水停心下，则为痰饮，常见胸胁支满、心悸气短、心下有振水音、背恶寒如掌大等症。如《千金方衍义·痰饮》说：“留饮伏心下则背恶寒，留于胁下则痛引缺盆，平时则短气而渴，四肢历节痛，发则喘满吐逆，寒热，背痛腰疼，目泣自出，剧则振振身瞤，谓之伏饮，伏饮即留饮之伏而不动者。”伏饮的形成，虽与肺脾肾三脏均有关系，但脾阳虚衰，失于温化，水寒津停是最直接的病机。用苓桂术甘汤可取得治疗效果，亦是间接的证明。

脾阳不足，气化不行，水气不能正常输布，浸渍于脏腑，渗透于经络，流注于溪谷，泛溢于肌肤，发为水肿。由于脾阳虚，土不制水，水湿趋下，故水肿腰以下为甚，按之凹陷不起。水气不能下输膀胱而小便短少。如《济生方·水肿》云：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。盖脾者土也，肾者水也，肾能摄水，脾能舍水，肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”脾肾阳虚均可引起水肿，这里却重点阐述脾阳虚衰，积寒化水而形成水肿的病机，说明脾阳虚，水湿不化在形成水肿的过程中有着重要的意义。

脾阳虚衰，不能温化水液，水湿下流，可引起白带增多。如《女科撮要·带下》在分析白带病机时指为：“脾胃亏损，阳气下陷。”《先醒斋医学广笔记·白带赤淋》亦说：“白带多是脾虚，盖肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为营血，而下白滑之物矣。”

脾阳虚衰，阴寒内盛，阳气不振，气化不利，水液不行，停聚为湿，积而成水，寒水。

肺

肺位于膈上，居于胸中，位置最高，故有“华盖”之称。肺叶娇嫩，虚如蜂巢，不耐寒热，其性清肃。肺有主气、司呼吸，通调水道，宣散卫气，朝百脉、主治节，主皮毛，主嗅觉和发声等生理功能。肺脏自身的位置结构和功能特点，使肺受病之后，常呈现下列病机变化。

呼吸功能失调：肺主呼吸，是体内外气体交换的场所。病邪犯肺，呼吸运动异常，易见呼吸不畅、呼吸困难等表现，甚者可引起呼吸功能衰竭。

主气功能异常：肺主诸气，与气的生成和气机升降出入运动有密切关系。肺发病时，不能宣通上窍，可致上窍不通，呼吸不利。不能肃降肺气，可致肝气不降，逆侮肺金；胃气上逆，腑气不通；肾气不纳，气不归元。不能宣发卫气，可致卫表不固。不能化生宗气，可使脏气衰微，全身功能低下。

津液代谢失调：肺主通调水道，为水之上源，与津液的输布、排泄密切相关。肺不布津，可使脏腑形体官窍失于滋养；气不化津，水液停聚，可生湿成饮化痰；气不行水，水气泛溢，可致全身水肿。

血液运行不畅：肺朝百脉，宗气有贯心脉而行气血的作用。肺病不能助心行血，心肺同病，可致血行瘀阻。

卫外功能不固：肺主皮毛，为防御外邪的屏障。外邪侵袭，卫气被遏，肺气受困，故易发生肺卫失宣的病变。

肺病的原因：外感六淫，痰饮内停，情志失调，劳倦过度，饮食不节，禀赋不足，年高体弱，久病重病，失治误治，其它疾病的传变，均可引起肺的病变。

肺的病理变化虽然十分复杂，然而归纳而言，最基本的变化却是气化失司和津液代谢障碍，表现为气津失调的病变趋向。同时由于肺的许多生理功能都是通过肺的宣发和肃降两种运动形式而得以实现，故肺病常以宣发和肃降失调为机要。

从《黄帝内经》开始就有肺实和肺虚的提法，如《素问·通评虚实论》说：“气虚者肺虚也。”《素问·大奇论》有“肺满皆实”之说，成为肺病按虚、实病机分类之肇始。后世许多经典医著和方书，均以虚实为纲讨论肺病病机。根据致病原因的不同，外感六淫，内伤七情，病理产物停留，邪正剧烈相争，病理活动剧烈、亢盛有余，多表现出偏实的病机；邪气太盛，或病情迁延，正气受损，肺的气血阴阳不足，脏腑功能活动减弱、衰退降低，又反映出偏虚的病机变化。

(1)肺实的病机《黄帝内经》中已开始有“肺气盛”的提法，并从脉症方面讨论肺气盛的病机变化。如《素问·病能》有：“肺气盛则脉大，脉大则不能偃卧。”《灵枢·淫邪发病篇》有：“肺气盛，则梦恐惧，哭泣，飞扬”等论述，指出肺气盛可引起精神失调。可以看出《内经》已初步提到肺实的病机。但最为明确提出肺实病机的应是《中藏经》，此书不仅把肺的病机按虚、实分类，有《论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》的专章，而且直接点出“肺实病”的名称，综合肺实病机的典型脉症：“肺实病则上气喘急咳嗽，身热脉大也。”随之《诸病源候论·肺病候》也说：“肺气盛，为气有余，则病喘咳上气，肩背痛，汗出，尻阴股胫足皆痛，是为肺气之实也。”肯定了肺气盛则为肺气实之病机。其后，《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》更深入探讨了肺实的病机和表现。临床实践观察表明，肺脏发病时，病机偏实者居多。其原因主要与肺的宣发、肃降运动有关。六淫邪气从口鼻、皮毛侵袭人体，肺卫之气奋起抗邪，邪正相争，邪气受抑，同时肺的宣发运动亦受阻碍，卫气被遏，肺气被困，形成肺卫俱实的病机。若病邪由表入里，侵犯肺中；或病理产物内生，停积肺中，无论是寒邪的凝滞，热邪的消灼，痰饮水湿的壅遏，均可使肺气闭阻，宣发、肃降失调，形成一派邪气亢盛，病情偏实的病机变化。由于肺实主要表现为宣降失调，故肺实的病机包括肺失宣发、肺失肃降、肺失宣降三个方面。

1)肺失宣发：肺主气，向上向外升宣、发散以宣通肺窍，宣布卫气，流畅气机。感受外邪，病邪犯肺，最易导致肺失宣发，而呈现上窍失宣，肺卫失宣，进而引起呼吸不畅等病机变化。

①上窍失宣：鼻与喉均为肺之上窍。肺气宣发，气津上布，则上窍通利。病邪犯肺，宣发失职，使上窍失宣，可致肺气不通、津液不布、发音受阻。

肺气不通：邪气闭肺，宣发失职，肺气不能上宣于鼻。气滞鼻中，与津液相搏，壅塞鼻道，可使鼻塞不通，香臭莫辨。《圣济总录·小儿鼻齆塞》说：“小儿鼻齆者(鼻塞不通)，肺气不利也。”即言这种病机。肺气与邪抗争，努力冲上，一时宣通闭塞之窍，则发为喷嚏。肺气不通于喉，气津凝滞，阻碍经络气机，可致喉痛。

津气不布：上窍失宣，气不布津于鼻，鼻失滋润而作干燥。若风寒袭肺，影响鼻中气津输布，气滞津停，蓄积化涕，无热煎熬，则鼻流清涕。《圣济总录·小儿多涕》：“肺气不和，风冷乘之，使气道遏而不通，则风冷与气上畀(音闭)，蒸而为液，其液复畀于下，故令鼻多涕。”若受风热之邪煎熬，涕变稠浊，则流浊涕。若气不布津于喉，津少失濡，则喉中干燥。若津液停聚，热邪煎熬，痰热互结，郁蒸逼迫，则为咽喉红肿疼痛。

发音受阻：肺气通于喉，则声音得彰。邪气犯肺，上窍失宣，肺气不能鼓动喉头会厌，可致声哑、失音。《灵枢·忧恚无言论》说：“人卒然无言者，寒气客于会厌。”《景岳全书·杂证谟·声喑》：“声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。”均阐明外邪闭阻，肺气失宣，气不上冲而影响发声的病机。

②肺卫失宣：肺主宣发，将卫气和津液布敷体表以“温分肉，充皮肤，肥腠理”，抗御外邪。六淫之邪由口鼻皮毛侵犯人体，凝闭肺卫，肺气宣发之机受阻，卫表调节功能失职，则引起肺卫失宣的病机。由于病邪性质和个体因素的差异，肺卫失宣后其病机发展趋势各有侧重，主要有卫气遏郁、腠理失调、经气不利、津少失濡、水气泛溢等几个方面。

卫气遏郁：风寒暑湿燥火等六淫邪气侵犯肌表，均可引起卫气遏郁。这是因为，六淫袭表，卫气奋起抗邪，在祛邪外出的同时，自身亦受到邪气的困顿而不畅，反被邪气所遏。卫气被遏，卫阳失却温煦则恶寒；卫阳抗邪，阳浮肌表，不得外泄，郁于体表而发热；邪气伤卫，与卫阳抗争同时进行，则恶寒与发热并见。其中寒邪袭表，其收引、凝滞之性不仅可直接遏郁卫气，还可通过收缩皮毛、汗孔，闭塞腠理而阻碍卫气运行，故寒邪是引起卫气遏郁的主要病机，恶寒发热之症尤为显著。

腠理失调：腠理是皮肤、肌肉、脏腑之纹理，是渗泄体液，流通气血的门户，受肺卫之气的调节。邪气犯肺，肺卫失宣，易引起腠理开阖失调。

寒邪易使腠理闭塞。寒为阴邪而主收引、凝滞，能使皮毛收缩，汗孔关闭，腠理阖而不开，肺卫之气不能宣发津液外泄，可致无汗、恶寒之症。《素问·举痛论》说：“寒则腠理闭，气不行。”清楚地揭示了寒气闭塞卫气，腠理失宣的病机。

风、暑、热邪可致腠理开泄。风为阳邪，其性开泄，由外侵袭，易伤卫气。卫阳不能充皮肤，肥腠理，开阖失司，玄府失密，故见汗出恶风之症。正如《伤寒溯源集·中风正治》所说：“中风，风伤卫也。……风邪袭于毛孔，卫气不能司其开阖之常，玄府不闭，故汗出。”暑、热亦为阳邪，暑热犯肺，里热炽盛，郁蒸升散，可使腠理疏松，津液外泄，汗出不止。即《素问·举痛论》“炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄”之意。由此可见，风邪开泄，暑、热升散，虽然病机有别，但均能使玄府失其开阖，而致肌腠失调。

经气不利：六淫袭表，肺卫失宣，卫表不固，经络空虚，邪气乘虚而入，阻碍经气运行，导致经气不利，表现以疼痛为主的症状。

风邪善行而数变，风邪外袭，阻滞经络，闭塞经气，阻闭的部位游移不定，善动不居，故引起头身、关节、肌肉游走性疼痛。并因经气不利，经脉失养，诱发经脉挛急而生风，则出现口眼歪斜、肌肤麻木、肢体强直、手足痉挛等动风的症状。

寒为阴邪，主收引、凝滞。寒邪侵袭经络，经气凝滞，经脉收引，引起剧烈疼痛，表现为头项强痛、身疼腰痛、周身骨节疼痛，手足拘急等症。正如《素问·举痛论》所说：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”不通而痛，是寒邪滞塞经气的主要病机。

湿性属阴，侵袭经络，最易阻碍气机。又因其性粘滞、重着，常使经气胶着，缠绵难解。所致疼痛以重着、酸痛为特征，可见头重如裹、身重困倦、肢体肌肉关节酸痛、重着不移诸症。

津少失濡：肺主宣发，是指肺气有推动卫气、津液以及水谷精微输布全身，以温润肌腠皮毛的作用。《灵枢·决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉，是谓气。”所谓上焦开发，就是指肺的宣发、输布、濡润作用。燥热之邪犯肺，一方面，肺卫失宣，气不布津，可致津少失濡。另一方面，燥性干涩，易吸收水分；邪热炎炽，易耗伤津液，均可导致津少失濡，脏腑、官窍、肌肉、皮毛失养，引起口、咽、鼻、唇、舌、皮肤干燥、毛发焦枯、干咳少痰、二便短少等症。

水气泛溢：肺为水之上源，肺气有通调水道的作用。风、寒、湿、热等邪气外袭，肺卫失宣，气津不布，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，下不能通行水道，水气泛溢，停留皮里，全身水肿、皮肤绷急、骨节疼痛、发为风水。《金匮要略·水气病脉证并治》说：“风水，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。前人有风水“本之于肾”(《素问·水热穴论》)，为肾虚汗出受风而致之说。根据越婢汤以麻黄宣肺行水使风水得消来分析，肺卫失宣，水气泛溢应当为诱发风水的重要病机。

总之，六淫邪气从口鼻皮毛而入，痰浊水湿病理产物从内而生，均会遏郁肺气，导致宣发失职。肺失宣发，肺气不能上通，呼气不出，浊气存内，呼吸失畅，胸中满闷。积存之浊气不能下降，逆而向上，最终导致呼吸不利，引起咳逆气喘等症。

2)肺失肃降：肺为“华盖”，居其高位，肺气肃降，吸收清气，下布精微，水精四布，五经并行，排泄废物，洁净肺系，诸脏自安。若受邪气干扰，不行清肃之令，肺气失降，可引起肺气上逆，肃降失职，上窍闭塞等病机变化。

①肺气上逆：肺主肃降，能使肺气向下流通，保证吸纳自然界之清气，使之输布全身。肺为娇脏，喜清肃，不容异物，一旦受到外邪侵袭，或水湿痰饮瘀血等病理产物停留，均可影响肺气向下通降的功能。肺气不降，升降反作，逆而向上，表现咳逆气喘等一系列气逆冲上的症状。由于肺失肃降不是一个单独的病机，常与肺气失宣密切相关，故涉及肺气上逆的其它内容，放入肺失宣降中讨论。

②肃降失职：肺居高位，为华盖之脏，肺气以肃降为顺。肺气肃降，可使胃气无上逆之变，同时能保证大肠之气下行，发挥正常的传导功能，使胃肠气机畅行无阻。若邪气袭肺，肺气闭塞，清肃之令不行，肺气不能下降大肠，传导失职，糟粕停留肠间，大肠积滞不通，则引起大便秘结，艰涩难排。进而肠中气滞，出现腹痛腹满、浊气上逆等症。《脉诀·大小便病脉》云：“肺脉浮兼实，咽门燥又伤，大便难且涩，鼻内乏馨香。”用歌括形式，简明扼要地阐述了肺气不能下降，可致肠道气滞，腑气不通的病机。《丹溪心法·论通大便禁忌》亦说：“予观古方，通大便皆用降气之品，盖肺气不降，则大便难传送。”叶天士治便秘用开降肺气法，亦源于此。他在《临证指南医案·便闭》说：“若湿热伤气，阻遏肠腑者，则理肺气以开降之。”华岫云在按语时归纳其治法云：“若湿热伤气，阻遏肠腑者，则理肺气以开降之。”均源于肺失肃降的病机。若邪热雍肺，肺失肃降，可在高热气粗、咳喘痰黄稠的同时，兼见腹部胀满、疼痛拒按、大便秘结等大肠燥热互结之证。

肺失肃降对大便影响存在双向反应。如上所述，肃降不行，肺气不能下降大肠，传导阻滞，可致大便秘结。若邪气犯肺，毒热逼迫，可使肺气肃降太过，邪毒与水湿夹肺气直迫大肠，使之传导紊乱，引起腹泄便溏之症。如小儿麻疹所见泄泻，即是肺热移于大肠所成。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》说：“麻疹泻泄，乃毒热移入肠胃，使传化失常也。有腹痛欲解，或赤或白，或赤白相兼者。”麻疹毒热壅肺，不得外透，热势内迫，虽向上冲逆，亦不能外透，势必夹杂痰热毒邪，向下直泻，逼迫肺气下降而成泻泄。此外，外感六淫邪气，肺卫失宣，邪迫大肠，传导失调可引起里急后重的下痢证。喻嘉言开提肺气，逆流挽舟而治痢疾之法，就是根据肺气肃降太过的病机而制定。

③上窍闭塞：正常生理状态下，肺气肃降，水液下输膀胱，小便排泄正常。若外邪闭肺或痰热阻肺，肺为邪热所伤，热盛津伤，肺金燥热，肺气不能肃降，津液不能下输膀胱，气化无权，发为癃闭。朱丹溪说：“肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。……如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”(《丹溪纂要·淋闭》)治用吐法以通小便，取其上窍通，下窍自出之意。吴鞠通治疗癃闭也提出“启上闸，化肺气，宣上则利下”的治法。

此外，肺失肃降，金不制木，可引起木火刑金的病机。较早提出这一病机的是李东垣，他在《东垣十书·秋伤于湿冬生咳嗽》中说：“秋令不及，所胜妄行，故火得以炎上而克金，心火既刑于肺，故肺气逆而为咳。所不胜者侮之，故木气上行，与火同德，动而不息也。”先言心火伤肺，肺气上逆，肃降不行，引出肝气反侮的病机。其后《症因脉治·肝经咳嗽》云：“肝经咳嗽之因，木气怫郁，肝火时动，火盛刑金，则为咳喘。”提出肝火犯肺可致咳喘，这里强调木旺刑金，理当包含肺气失制，木反侮金的病机。直到唐容川，才明确地对这一病机作出论述。《血证论·脏腑病机论》说：“金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热，喘咳，吐血，痨瘵并作。”这是因为肺主肃降，其性清凉。肝主升发，内寄相火。肺气清肃，可防止肝木相火太过，以遂其升发之性。即金能制木，肺气清肃下行，肝气得以调和。肺气肃降失职，肝木无制，升发太过，则木火反侮肺金，常见头晕头痛，胸胁胀痛，咳逆咽干，吐痰黄稠等症。

3)肺失宣降：肺的生理运动以宣发、肃降为基本形式。宣发肃降相辅相成，保证肺的多种生理功能正常进行。发生病理变化时，既可单独表现为肺气失宣，或肺气失降，但大多数情况下是相互影响，同时失调，表现为肺的宣降失司。肺失宣降的病机变化主要有气机失调，津液不布和治节不行三大类。

①肺气郁滞：肺主气，升降出入有序，则全身气机协调。邪气阻滞或病理产物停留，肺气不能向上向外升宣，亦不能向下向内肃降，升降失司，气机最易停滞在胸中，导致肺气壅塞，表现为胸闷不舒、胸膈似阻，胸背胀痛等症。《素问·至真要大论》所说的“诸气膹郁，皆属于肺”，正是对肺气闭郁这一病机的高度概括。此外，情志不遂亦可导致肺气郁滞。如《医述·郁》说：“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降皆出于肺，使太阴失治节之权，不唯生气不升，收气亦不降，上下不交而郁成也。”叶天士《临证指南医案·郁》中用“开降肺气”治疗郁证，就是根据肺的宣降失职而制定的法则。

肺气上逆：肺失宣降，肺气闭塞，进一步发展，肺气不降，反而上逆，可形成肺气上逆的病机，表现为咳嗽、喘促、呼吸困难、痰涎壅盛诸症。并随致病原因不同，症状表现各异。邪热犯肺，肺中痰热炽盛，逼迫肺气上逆，而致肺的实热证，表现为咳喘气粗、声高息涌、咳吐黄浊稠痰等症。如《素问·刺热论》说：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则咳喘，痛走膺背，不得太息，头痛不堪。”热争则咳喘，即言肺气与邪热相互搏击，肺气闭塞，肺气上逆的病机。《千金方·肺实热》也说：“病苦肺胀，汗出若露，上气喘逆，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也。”

寒邪犯肺，寒痰凝滞，肺气壅塞，可致肺的寒实证，表现为咳喘哮鸣、胸闷气紧、痰多色白清稀。如《灵枢·邪气藏府病形篇》说：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《圣济总录·肺中寒》云：“苟为寒邪所中，则有咳而鼻塞，唾浊涕，语声嘶破，洒淅恶寒之证。”寒为阴邪，闭塞肌腠，阻碍肺气，凝津成痰，而致肺塞气逆。

湿浊痰饮上犯，停滞肺中，阻塞肺气，亦可导致肺失宣降，表现为咳喘气促、胸膈满闷、痰多色白易咯等症。所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”正言脾湿不化，上犯于肺，影响肺气宣降，形成痰湿阻肺的病机。《医宗必读·痰饮》云：“在脾经者，名曰湿痰，脉缓面黄肢体沉重，嗜卧不收，腹胀食滞，其痰滑而易出。”湿痰为病理产物，由脾而生，停聚于肺，肺失宣降，气逆上壅。

燥邪犯肺，枯涩肺气，可致肺气不利，宣降失司，表现为咳喘口燥，干咳痰少，不易咯出等症。如《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》云：“燥乘肺者，气壅不利，百节内痛，头面汗出，寒热往来，皮肤干枯，细疮燥痒，大便秘涩，涕唾稠粘。”《医学入门·痰门》也云：“升于肺，多毛焦面白如枯骨，咽干口燥、咳嗽、喘促，名曰燥痰，其痰涩而难出。”阐明了燥邪犯肺，通过滞塞肺气，而致咳逆上气，咯痰不爽的病机。

②津液不布：肺主通调水道，为水之上源。肺气宣发肃降，水液以三焦为通道，敷布全身，供给人体生命活动的需要。各种原因影响肺的宣降功能，肺失宣发，可使津液和汗液排泄受阻，水气不得外散；肺失肃降，废水不能下输膀胱，变成尿液排出体外，停留体内为患，化生水气。肺气闭郁，宣降失职，津液停聚，上焦不布，泛溢肌肤，发为水肿。此为水泛高原，多见头面、上半身肿甚，小便短少。如《灵枢·论疾诊尺》云：“视人之目巢上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水肤胀也。”风水与肺失宣降，水气泛滥的病机有密切关系。正如《黄帝内经素问》对水热穴论注曰：“劳勇汗出则玄府开，汗出逢风则玄府闭，玄府闭已则余汗未出，内伏皮肤，传化为水，从风而水，故名风水。”吴鹤皋《医方考绳愆·水肿·麦门冬饮》云：“肺热则失其下降之令，不能通调水道，下输膀胱，渍于高原，淫于皮肤则作水肿，医罕明乎此，实土导水皆不能愈。”均深刻阐述了肺失宣降，津液失布形成水肿的病机。

肺失宣降，津液不行，转化为湿，停聚上焦，常与热合，形成上焦湿热证。可见恶寒发热，身热不扬，头身重痛，胸闷脘痞等症。《温热纵横·湿热病》说：“上焦湿热证候，……是湿热邪气自口鼻而入，侵袭于肺，导致肺气宣发肃降失司，卫外功能失常及水液代谢障碍的一类证候。”若肺失宣降，津液不行，化饮成痰，可形成痰饮证。《诸病源候论·痰饮病诸候》说：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰。”《圣济总录·痰饮门》亦说：“水之所化，凭气脉以宣流，……三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”文中“水饮停滞，不得宣行”即指肺失宣降，水停化饮的病机。

③气血郁滞：肺居膈上，与心脏相近，心主血脉，肺主一身之气，凡脏腑经络之气，皆由肺气所宣。肺朝百脉，全身血脉皆会聚于肺，肺气与血液运行密切相关，有助心行血的作用。肺气一旦阻滞，宣发肃降失职，则可导致肺气郁阻，血流不畅的病机。如《灵枢·刺节真邪篇》说：“宗气不下，脉中之血，离凝而留止。”宗气即肺中的大气，气为血帅，气令血行，“气有一息不运，则血有一息不行。”(《东医宝鉴·内景篇·血》)说明肺气逆乱，可致血脉不利。若肺气不行，血停肺中，血脉瘀阻，可见咳喘气短、肺痈肺胀等症；若肺气不行，血停心脏络脉，可见胸闷憋痛，心悸怔忡等心脉痹阻等症；若邪气闭郁，痰浊壅遏，肺失宣降，影响及心，心血不畅，可致心肺同病，则为喘促胸闷，咳吐痰涎，心悸气短，面唇紫暗等症。在外感温热病中，温邪犯肺，宣降失职，由气及血，易引起心及心包的病变。如《温热经纬·叶香岩外感温热病篇》说：“肺与心相通，故肺热最易传心。”表现为温病的传变中常见“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的病机。

肺的宣发肃降反复失常，影响肺的主气功能，日久消磨，可致肺气耗损；或影响肺的生气功能，宗气生成减少，均可引起肺气虚的病机发生，甚至引起全身之气虚弱。若受风、燥、暑、热等阳邪侵犯，或寒湿之邪及病理产物停肺，郁而化火，导致肺失宣降，火热内炽，易伤阴液，又可引起肺阴虚的病机。

(2)肺虚的病机肺的病机除大量属实外，还存在不少属虚的病机。肺虚是指肺的功能虚衰所表现的病机变化。当肺受到各种致病因素的作用，或由于其它脏腑疾病的传变，或致病因素过强，或病程日久正气受损，都会导致肺的生理功能受到损害，引起肺虚的病机变化。早在《黄帝内经》中已有关于肺虚病机的论述。如《素问·玉机真藏论》说：“其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见咳血，下闻病声。”其不及，即指肺气虚。《中藏经》把肺病病机按虚实分论，直接提出肺虚的病机。在《论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》时说：肺“虚则寒生咳息利下，少气力，多悲感。”“虚则不能息，耳重嗌干，喘咳上气，肩背痛。”其后《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》等都有关于肺虚病机的阐述，为肺虚的病机奠定了坚实的基础。纵观历代文献，侧重讨论肺的气虚、阴虚者多，较少提及肺的阳虚。经过近年来反复讨论，肺阳虚的病机客观存在，逐渐已被公认。关于肺的血虚，长期以来，认为周身血脉均会聚于肺，肺中血液充足，故肺的血虚，极为罕见。不过，近来亦有人论及肺血虚亏，失于滋润，肺的功能减弱，可引起咳嗽气喘之症，说明肺血虚的病机理当存在。只是由于讨论不太深入，还未得到公认。

1)肺气虚：最早提出肺气虚病机的是《黄帝内经》。如《素问·方盛衰论》提到肺气虚不能藏魄而致神志不安的病机：“肺气虚则使人梦白物，见人斩血藉藉，得其时，则梦见兵战。”《素问·藏气法时论》阐述了肺气虚引起咳喘的病机：“肺病者，喘咳气逆，肩背痛，……虚则气少不能报息。”《灵枢》对肺气虚引起呼吸功能失调的病机作了深入论述。《灵枢·本神篇》说：“肺气虚，则鼻塞不利，少气。”《灵枢·经脉篇》又说：“气虚，则肩背寒，少气不足以息，尿色变。”后世对肺气虚的病机代有发挥。如《诸病源候论》、《医学入门》、《明医指掌》、《景岳全书》等对肺气虚引起卫外功能失调、水液代谢障碍、脏腑失养等病机作了全面探讨，对肺气虚病机的认识也日臻完善。概括起来，久病咳喘，劳倦过度，禀赋不足，年老体衰，失治误治，为引起肺气虚的病因。肺气虚的病机可分为呼吸无力，卫外不固，津液不行，上不制下，宗气衰少，肺气欲脱等几个方面。

①呼吸无力：肺主气，司呼吸，吐故纳新，进行气体交换。各种原因损伤肺气，脏腑功能活动减弱，呼吸运动乏力，可引起一系列肺气虚弱的表现。肺气虚无力向上宣通鼻窍，可致鼻塞不通、嗅觉不灵。是因肺气通于鼻，肺和则鼻能知香嗅。如果“肺气虚，则鼻塞不利。”(《灵枢·本神篇》)若肺气虚，不能推动肺叶收缩、舒张，宣发无能，肃降无权，肺气逆而上行，则出现咳喘无力、声低气怯、动则尤甚等症。如《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》说：“虚则力乏喘促，右胁胀，语言气短者是也。”若肺气虚，呼吸无力，每次呼出吸入之气减少，为满足全身供气的需要，呼吸频率被迫加快，病人感到不能报息，出现呼吸困难，名曰短气。正如《明医指掌·喘证》所云：“若肺气太虚，气不能布息，呼吸不相接续，出多入少，名曰短气。”若肺气虚，呼吸功能衰弱，每次出入气息减少，表现为气息微弱、发音困难，则为少气。如《诸病源候论·肺病候》说：“肺气不足，则少气不能息，耳聋咽干，是为肺气之虚也。”《杂病源流犀烛·少气》也说：“肺藏气，肺不足则息微少气，……肺虚则气无由藏，又不克充气之府。曰少气者，独言所剩无多，虚虚怯怯，非如短气之不相接续也。”充分说明，肺气虚弱，可引起多种呼吸功能减弱的病机。

②卫外不固：肺主皮毛，肺气虚，不能宣发卫气，卫阳不能布敷肌表，固护无力，肌腠疏松，津液外泄，表现为自汗、恶风、易于感冒等症。如《景岳全书·杂证谟·汗证》云：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也。”这里的阳虚，不指阳气失于温煦，而是指肺的气虚不能宣发卫气。《不居集·肺虚咳嗽》又说：“肺虚者，肺家无气自虚也。惟其自虚，则腠理不密，故外则无风而畏风，外则无寒而恶寒。”则进一步阐明肺虚卫外不固而引起各种病变的机理。

③津液不行：肺为水之上源，除受邪气侵袭或病理产物停留，邪实肺闭，肺失宣肃，不能输通水道而致津液不行外，当肺气虚弱，不行宣肃之职，无力推动津液运行，水道不通，津液停滞，亦可化生痰饮。常见咳嗽，呕吐痰涎，色白清稀量多等症。正如《医门法律·痰饮》所说：“肺主气，行营卫，布津液，气凝则液聚，变成涎沫。”气凝虽可由寒凝引起，但亦包括因气虚无力推动所致。若肺气虚，气不化津，津不上承，则为口燥渴、欲饮水。此乃“肺之治节不行，宗气不布，故短气；气不布则津亦不化，故膈燥而渴”(《医门法律·痰饮脉论》)。此类燥渴症，极易误辨为热象，临床尤当注意。

④上不制下：膀胱有贮尿、排尿的功能，除与肾的蒸腾气化有关外，还受到肺气的制约。若肺气虚弱，不能主司肃降，影响膀胱气化，失却对膀胱的制约，膀胱处于易开难合的状态，则形成小便遗失，或失禁等症。《中藏经·论脏腑虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“咳而遗溺者，上虚不能制下也。”华佗最早提出上不制下的病机，从咳而引起遗尿，可知上虚系指肺气虚。李东垣《脾胃论·分经随病制方》说：“小便遗失者，肺气虚也。”对此病机作了进一步肯定。《医学入门·脏腑》亦补充说：“肺之气，虚则呼吸少气，不足以息，小便频数或遗。”为治疗遗尿病用补肺法的创立奠定了理论基础。

肺与大肠相表里，肺气肃降，可使津液下渗大肠。同时亦协助大肠传导功能，保证大便顺利排泄，润泽通畅。如果肺气不足，失于肃降，津液不能下渗，肺气失于推动，大肠传导失职，肠的蠕动减慢，可致大便虚秘，无力排泄。赵献可在治疗老年人气虚、津液衰少，而致便秘，主张加人参、黄芪，并阐述病机说：“此因气虚不能推送，阴虚不能濡润耳。”(《医贯·大便不通》)虽未确认为肺气虚所致，但在治疗时使用人参、黄芪，均有补益肺气的作用，可间接反证肺气虚可致便秘的病机。

⑤宗气衰少：“肺主宗气而运行周身”(《重订通俗伤寒论·气血虚实·气虚证》)，肺气不足，不能化生宗气，易致宗气衰少。宗气有行息道主呼吸和贯心脉行气血的作用，宗气衰少，其病机有三：

其一，发音困难：张景岳说：“声由气发，气不足则语言轻怯，不能出声。”(《类经·经络类·人之四海》)肺气不足，宗气衰少，不能振奋气流，上冲咽喉，发声无力，则见声低气怯、少气懒言、呼吸气弱、咳喘声低等症。如《灵枢·海论篇》曰：“气海不足，则气少不足以言。”胸中为气海，胸中所藏为宗气，气海不足，即言宗气虚衰，气少难以维持发音、说话。《类经·疾病类·失守失强者死》说：“气虚之甚，故声不接续，肺脏失宗也。”充分阐明肺气虚，宗气衰少引起声低懒言的病机。

其二，气不行血：肺朝百脉，主治节，宗气有贯心脉助心行血的作用。肺气虚，宗气衰，不能推动血行，有两方面的病机。一是肺气虚，无力上升，宗气不能运血上荣于面，可见面色淡白，唇舌色淡诸症。二是宗气虚少，不能助心行血，气虚血瘀，血痹心脉，血阻肺气，可见心悸怔忡，胸闷憋痛，面色紫暗，唇甲青紫等症。

其三，大气下陷：大气系指胸中之气，大气即是宗气。正如喻嘉言所说：“或谓大气即宗气之别名，宗者，尊也、祖也”(《医门法律·大气论》)。张锡纯进一步指出：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中之大气。……而此气，且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气”(《医学衷中参西录·升陷汤》)。肺气旺盛，宗气充足，胸中大气升降自如，则呼吸正常，脏腑功能协调。肺气虚弱，宗气衰少，胸中大气不转，大气不升，反而下陷，可致短气、呼出困难、气息微弱、全身倦怠乏力、精神不振、思维迟钝等症，严重时可见呼吸顿停。《医门法律·大气论》说：“大气一衰，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。若其气虚而且下陷，或下陷过甚，其人则呼吸顿停，昏然罔觉。”大气下陷，多表现出肺气虚弱而不升，甚至下脱的病机趋势。

⑥肺气欲脱：肺气不足，进一步发展，肺气大衰，呼吸功能极度低下，脏腑精气濒临欲绝，气不能内守，元气涣散，向外脱失，出现呼吸功能严重衰败的危重病机。肺气大虚，宣降失司，不能行使呼吸之职，可见气息微弱不续、甚或时有中断、语声低怯不清。气不养神，则见神情淡漠，甚则昏迷。肺气大虚，卫外不固，则大汗不止。肺气大虚，不能推动血脉，上荣于面，则见面色苍白、四肢不温、脉微欲绝，呈现肺气欲脱、生命垂危的危重病象。

肺气虚的病机进一步发展，可引起多种病机变化。

肺的气阳两虚：肺气虚，推动、激发、温煦的功能减弱，虚寒内生，可引起肺的阳虚，从而出现肺气肺阳同时兼虚的病机。临床可见少气短息，形寒肢冷，痰涎清稀等症。

肺的气阴两虚：肺气虚，生化不足，气不化阴，阴液亏损，可发展为肺阴虚，进而形成肺的气阴两虚。临床可见少气短息，干咳痰少，五心烦热等症。

肺心气虚：《太平圣惠方·治肺脏壅热诸方》云：“夫肺居膈上，与心脏相近，心主于血，肺主于气，气血相和，循环表里。”说明肺主气与心主血有密切的关系。若肺气虚日久，气虚较甚，势必宗气亦虚，不能助心行血，心气日溃，进而引起心气亦虚，肺心同病，引起肺心气虚的病机。临床可见气短喘息，心悸，唇紫面青等症。

肺脾气虚：肺主一身之气，脾为气血生化之源，二脏与气的生成有密切关系，肺气虚，子盗母气，脾气亦虚，肺气不能助脾运化，脾失健运，可引起肺脾气虚的病机。临床先见少气不足以息，声低懒言，同时伴见纳呆食少，食后腹胀等症。

肺肾气虚：肺为气之主，肾为气之根，若肺气虚日久，不能输精以滋肾，累及根本，肾气亦虚，肺不主呼气，肾不主纳气，可发展为肺肾气虚的病机。临床可见久病咳喘，呼吸表浅，气短难续，动则喘甚等症。

2)肺阳虚：《黄帝内经》虽未正式提出肺阳虚的名称，但从论及肺虚、肺寒的概念中已包含着肺阳虚的病机。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”仲景仍未提出肺阳虚的名称，却对肺阳虚的病机有了初步阐述。《千金要方·肺虚冷》“病苦少气，不足以息，嗌干少津液，名曰肺虚冷。”《症因脉治·内伤肿胀》“肺虚水肿。……如面色惨白，二便清利，气怯神离，肺之真阳虚也。”对肺阳虚所致病机变化作了深入探讨。直到近代唐容川在《金匮要略》注释时，才正式提出“肺阳虚”的名称。如《金匮要略浅注补正·肺痿肺痈咳嗽上气》说：“吐涎沫而不咳者，又不渴，必遗尿，小便数，以肺阳虚不能制下，此为肺中冷，……宜甘草干姜汤以温之。”著名临床家蒲辅周在《蒲辅周医疗经验·辨证求本》中更为突出地强调了肺阳虚的临床应用，从而引起大家的普遍重视。七、八十年代以来，国内期刊杂志上展开了广泛而深入的争论，肺阳虚的病机才逐渐被大家公认。引起肺阳虚的病因主要有外邪久恋肺脏，特别是寒湿之邪犯肺，损伤阳气，所谓“形寒饮冷则伤肺”是也；亦可因久咳久喘，耗伤肺气，由肺气虚渐致肺阳虚；亦有过劳耗气，日久伤阳，或由它脏阳虚，波及于肺。肺阳虚的病机变化可分为肺寒失温，肺寒津停，肺寒血凝和肺寒失制等四个方面。

①肺寒失温：肺阳有温煦肺系的作用。肺阳虚衰，失却温煦，寒凝气缩，肺叶收敛，闭而不张，气机受阻，宣降失职，发为咳嗽、气喘、胸闷；肺阳亏虚，振奋、推动功能减弱，呼吸表浅，无力吸清排浊，呼吸气息微弱，频率加快，声息降低，则为气短少气，声音低怯。《诸病源候论·虚劳少气》说：“虚劳伤于肺，故少气。肺主气，气为阳，此为阳气不足故也。”直接阐明肺的阳气虚衰可致少气。肺阳虚衰，阳不制阴，阴寒内盛，不能宣发卫阳以温煦肌表，肥厚腠理，肌肤失温、失养，则为畏寒喜暖、肩背怕冷、手足寒冷、皮毛焦枯。卫阳虚衰，肌表不固，不能抗御外邪，则为自汗、反复感冒。《千金要方·肺中冷》说：“肺劳虚冷，……上气，胸满，喘息气绝。”《济生方·肺大肠虚实论治》也说：“方其虚也，虚则生寒，寒则声嘶，语言用力，颤掉缓弱，少气不足，咽中干无津液，虚寒乏气，恐怖不乐，咳嗽及喘，鼻有清涕，皮毛焦枯，诊其脉沉缓者，是肺虚之候也。”文中虚冷、虚寒，均指肺阳虚失于温煦。《蒲辅周医疗经验·辨证求本》更明确指出：“肺阳虚，则易感冒，因卫气虚，抵抗力弱。”

②肺寒津停：肺主通调水道，肺阳能振奋、激发宣发肃降功能，阳和布敷，气化津行，水津四布，五经并行。肺阳虚，阴寒内盛，寒主凝滞，津液得热则行，遇寒则凝，易致津液停肺，化生水湿痰饮。肺阳虚衰，阳失蒸腾，气不化津，津不上承，则见口燥咽干、渴喜热饮、皮肤焦枯等症。如《千金要方·肺虚冷》说：“病苦少气，不足以息，嗌干不津液。”肺阳虚，津液不化，停为寒饮，则见咳嗽气喘、吐痰清稀、量多色白、呈泡沫状、口吐涎沫、甚或咳逆倚息不得卧等症。若阻碍肺阳向外宣达，胸中阳气不暖后背，则见背恶寒如掌大之症。正如《医门法律·痰饮留饮论》说：“言胸中留饮，阻遏上焦心肺之阳，而为阴噎，则其深入背者，有冷无热，并阻督脉上升之阳，而背寒如掌大，无非阳火内郁之象也。”另外，喻嘉言说：“手太阴肺，足以通调水道于下，海不扬波矣”(《医门法律·水肿》)。这里喻氏阐述了一个重要病机，即肺之阳气有蒸化布散津液，防止水气泛溢而成水肿的作用。如果上焦肺阳亏虚，由脾上输的津液无以蒸化，肺不行清肃之令，津液不能下输膀胱，泛溢肌肤则成水肿。《景岳全书·杂证谟·肿胀》云：“凡水肿等症，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺。……今肺虚，则气不化精而化水。……阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”《症因脉治·内伤肿胀》亦说：“肺虚身肿之因，劳疫过度，肺气久虚，清肃之令不行，下降之权失职，卫气壅遏，营气不从，则肿症作矣。”这里肺气虚实际已包含肺阳亏虚，气化无能的病机在内。随即更明确指出：“肺虚水肿，……如面色惨白，二便清利，气怯神离，肺之真阳虚也。”

③肺寒血凝：肺朝百脉，主治节，肺阳温养、推动有利助心行血，保证气血正常运行。肺阳虚衰，阴寒内盛，阳失推动，百脉收引，血流缓慢，郁滞难行，寒凝血瘀，渐致肺血瘀阻。肺为血瘀，阻滞肺气，则为胸部满闷、喘息气短、咳逆倚息不得卧；肺血瘀阻，不能布散于头面、四肢、皮肤，则为面色晦暗、唇甲青紫、毛发焦枯、舌暗有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲、脉沉涩等症。

④肺寒失制：膀胱的排尿，与肾阳的蒸腾气化有密切的关系，但亦受到肺中阳气的制约。肺中阳气旺盛，宣发肃降水液下行膀胱，尿液得以正常排泄。肺阳虚衰，肺中虚冷，肺叶萎缩，无力收摄，水之上源失制，无力制约膀胱，所谓上虚不能制下，水液直趋膀胱，而致小便清长、频数，甚至遗尿。早在《素问·气厥论》中就提到：“心移寒于肺则肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”此乃消渴病中之上消证，因肺阳虚，上不制下而引起小便量多。此外，肺痿常致小便遗尿。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷。”是对肺寒上不制下而致尿多、遗尿的有力论证。

肺阳虚进一步发展，可兼肺心阳虚，肺脾阳虚，肺肾阳虚等症。

肺心阳虚：心肺同居上焦，肺气虚可影响心气虚，若肺阳虚衰，不足以温运心血，亦可致心阳失养，引起肺心阳虚的病机。除见咳嗽气短、畏寒肢冷外，还见心悸怔忡、尿少肢肿、面色晦暗、唇甲青紫等症。

肺脾阳虚：肺金脾土，肺阳虚衰，肺失宣降，痰饮内停，子盗母气，损伤脾阳，进而引起肺脾阳虚的病机。除见肺阳虚的表现外，兼见纳呆食少、腹胀便溏、痰多色白清稀等症。

肺肾阳虚：肺金肾水，肺阳虚衰，母病及子，不能温养肾水，可致肾阳不足，引起肺肾阳虚的病机。常见畏寒肢冷、久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚、腰膝酸冷等症。

3)肺阴虚：肺之阴津亏损，失于滋润，可引起一系列病机变化。《内经》、《伤寒杂病论》、《诸病源候论》都是综合论述阴虚的病机，尤多涉及肾、肝、胃等其它脏腑。直到宋代之前，对肺的阳热亢盛、燥热伤津等肺实热的病机讨论较多，极少提到肺的阴虚。钱乙《小儿药证直诀》根据“小儿肺虚，气粗喘促”的病证，制定阿胶散(又名补肺汤)这一后世诸多医家所公认的治疗“肺阴虚损”的方剂，惜未能正式提出肺阴虚的病机。其后著名补阴派大师朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，以及张景岳的“真阴论”思想，都是强调肾阴亏损，上犯于肺阴，未直接论及肺阴的损伤。《理虚元鉴·阴虚之症统于肺》说：“就阴虚成痨之统于肺者而言，均有数种。……凡此种种，悉宰于肺治。所以然者，阴虚痨症，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则。”从而提出“阴虚之症统于肺”的著名论点，这是对肺阴虚病机的最早论述。在此之后，清代温病学派的兴起，对肺阴虚病机的认识更加深入。纵观古代文献，大多将肺阴虚与其它脏腑阴虚的病机相提并论，如肺肾阴虚、肺胃阴虚等等，单独提肺阴虚的甚少。直到解放以后编写全国高等中医教材时，肺阴虚的病机才正式得以确认，发展完善。肺阴虚的病因包括外感六淫，特别是温热燥邪；或痨虫侵袭；或饮食不节，素嗜烟酒、辛热燥辣食物；或五脏失和，内火燔灼；或先天不足，老年体弱；或久病重病，失治误治；或房劳太过，肾水枯竭，水不生金，均可导致。肺阴虚的病机可分为阴虚失养，阴虚失制，阴虚火炎等几个方面。

①阴虚失养：肺阴是滋养肺脏，维持肺的生理功能活动的重要物质基础。肺阴亏虚，失于滋养，可引起肺的多种功能失调。宣发肃降功能缺乏肺阴的滋润，清肃之令不行，肺气上逆，发为咳喘气逆。肺中津液缺乏，不能转化为痰，故见干咳无痰、或痰少而粘、不易咯出、咳声清高、咳嗽剧烈等症。如《理虚元鉴·干咳嗽论》云：“干咳者，有声无痰，病因精血不足，水不济火，火气上炎，真阴燔灼，肺脏〓涩而咳也。”《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》亦说：“十曰干嗽，肺中无津液也，其脉细涩。……轻则连咳数十声，方有痰出，重则多咳亦不吐痰，故为干咳嗽，极难治。”均阐明肺阴失滋，津少不足，是引起干咳的重要病机。若肺阴不足，津液不能敷布全身，形体、肌肉、皮毛、二便失养，可致形体消瘦、口鼻咽喉干燥、面色憔悴、皮毛焦枯等症。如《医碥·伤燥》曰：“若亡血亡津，肾虚火盛，致此多端，则又属于人事矣。在外则皮肤皴揭枯涩，在上则鼻咽焦干，在下则二便涸涩，在手足则痿弱无力，在脉则涩滞虚衰。治以甘寒润剂，清肺以滋水源，庶几血充阴满，泽及百骸。”此处虽言伤燥，但从治法甘寒润剂，清肺以滋水源，可悟出肺阴亏虚，全身失滋的病机。肺为娇脏，肺叶娇嫩，肺阴亏虚，不能滋养肺叶，肺叶干枯，发为肺痿，常见张口短气、咳吐浊唾涎沫等症。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》所说：“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿从何得之?师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”说明阴液亏损是产生肺痿的主要原因。肺叶枯萎，清肃不行，水津不布，化为涎沫，故虽肺阴缺乏而反见呕吐涎沫。《医门法律·肺痈肺痿门》说：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。……只此上供之津液，坐耗歧途。于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰难于上出，行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。”亦进一步阐明肺燥津伤，失于滋润而致肺痿的病机。

②阴虚失制：肺主通调水道，为水之上源。肺气肃降，津液下输前后二阴，则二便通畅。《血证论·咳嗽》有“肺叶腴润，复垂向下，将气敛抑，使气下行，气下津液随之而降，是以水津四布”之说，即言肺主治节，与二便排泄有密切关系。肺与大肠相表里，若肺阴受损，津液枯少，不能下输大肠，无水行舟，传导失司，可致肠枯便秘，数日一行，排便困难。如《石室秘录·大便燥结》说：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺燥乎?肺燥则清肃之气，不能下行于大肠。”肺燥必伤阴，肺阴不足，清肃不行，津液不能下滋大肠，则便秘难行。《血证论·阴阳水火气血论》进一步指出：“设水阴不足，津液枯竭，上则痿咳，无水以济之也，下则闭结，制节不达于下也。”均指出肺阴不足，大肠失滋，是导致便秘的重要病机之一。若热伤肺阴，或胃中津液不能上输于肺，肺中津液匮乏，化源不足，小便生成减少，膀胱气化失司，则为小便短涩不畅，甚或癃闭。如《血证论·脏腑病机》说：“肺中常有津液养其金，故金清火伏。若津液伤，……水源不清，而小便涩；遗热大肠，而大便难。”这里阐述了肺阴亏损，上源缺水，下源断流的病机。若热甚伤阴，肺中津液枯竭而失润，清肃之令不行，水液不能正常向下输布，泛溢肌肤可成水肿，同时因津液不能下输膀胱而兼见小便短少之症。此乃通常所说的阴虚水肿证，主要源于肝肾阴虚，波及肺阴。阴精亏损，精不化气，阳用失司，虚热自生，水液泛溢。诚如《杂病源流犀烛·肿胀源流》所说：“肾水不足，虚火灼金，小便不生而患肿。”肾阴虚，阴不制阳，虚火上炎，损伤肺阴，肺阴虚，肺失肃降，水津不能下输而尿少；水津泛溢于肌肤而成水肿。

③阴虚火炎：《寿世保元·劳瘵》说：“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火肺金而成也。伤其精则阴虚火动，耗其血则火亢而金亢。”指出肺阴不足，阴不制阳，阳气亢盛，则为肺脏虚火内扰的病机。肺中阴虚火炎，炼液为痰，痰火交阻，清肃失司，肺火冲逆，可致咳逆不已、痰粘色黄、咳吐不利等症。如《血证论·咳血》曰：“盖肺金火甚，则煎熬水液为痰，水液伤，则肺叶不能腴润下垂，其在下之肝肾，气又熏之，肺叶焦举，不胜制节，故气逆为咳，气愈逆，所以久咳不止也。”若肺阴亏虚，肺火日盛，热迫血行，损伤肺络，可致咳逆胸痛、痰中带血，或咯出鲜红色血液。诚如《景岳全书·杂证谟·血证》说：“凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤易嗽血，液涸而成痰。”《血证论·咳血》也说：“肺为娇脏，无论外感内伤，一但伤其津液，则阴虚火动，肺中被刑，金失清肃下降之令，其气上逆，嗽痰咳血。”肺虚火炎，虚火伤络，热迫血行，随咳而出，便为咳血。此外，肺阴不足，虚火内生可引起全身性虚热症，表现为全身低热、五心烦热、午后潮热、颧红盗汗等热象。肺阴虚的病机进一步发展，可引起肺胃阴虚、肺肾阴虚等病机变化。肺胃阴虚：肺金胃土，肺阴虚进一步演化，子盗母气，可伤及胃阴；胃阴虚，土不生金，亦可引起肺阴虚，两者互为因果，形成肺胃阴虚的病机。出现干咳痰少，咯痰不爽与饥不欲食，胃脘不舒、干呕呃逆等症。肺肾阴虚：肺金肾水，肺阴不足，母病及子，金不生水，可伤及肾阴，形成肺肾阴虚的病机。表现为咳嗽痰少、呼多吸少、腰膝酸软、遗精失眠等症。肺阴不足，津不化气，可致肺气虚衰，形成肺的气阴两虚的病机，则可见咳嗽气喘、痰少粘稠、咳痰声低不爽、神疲乏力、潮热盗汗等症。

心

心为君主之官，主血脉，灌溉溪谷，内润脏腑，外养腠理；又主神志，调节精神、思维、意识，统摄脏腑功能活动，主宰全身。心的生理功能失调，常表现为血脉异常和神志改变两类病机变化。

血脉异常：心不主血脉，常见心脏自身、头面、四肢及全身脏腑功能失常等病机变化。心脏自身病变以心动不安为主，心血运行不畅，而见心悸怔忡，或心中空虚，气短心痛等症。心动过速或过缓，引起脉搏的跳动频率、节律、强度等改变，而见数、迟、虚、实、滑、涩、促、结、代等脉象变化；头面部，当血气上冲时，为面红目赤，唇红，舌尖红赤、疼痛、溃烂，或吐血、衄血。血气失养时，又为面色淡白、萎黄，唇舌淡白。当血行不畅时，又见面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀点；四肢部分，血脉充盛时，四肢烦热，手足心发烧。血脉寒凝时，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身脏腑失却血气供养，可见脏腑功能低下、衰退的各种表现。

神志改变：心不主神志，常见心神失养、心神受扰和心神无主等病机变化。心神失养，以心神不宁为主，可见心绪不安，思想不集中，精神萎靡，记忆力减退等症；心神受扰，轻者表现为心烦，失眠，多梦。重者表现为烦躁不宁，狂言怒骂，打人毁物，不避亲疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，语言错乱，时哭时笑，呆痴等精神错乱症状。心神无主，轻者为嗜睡，恍惚，朦胧；重者为神志不清，突然倒仆，谵语，妄动。

心病的病因，主要有外感六淫，特别是寒、热之邪最易犯心；内伤七情，悲喜忧思，易致心病。其它如禀赋不足，劳倦过度，饮食不节，久病重病，失治误治，病理产物停留，其它脏腑疾病的传变，均可引起各种心的病变。

心的病机多以虚、实为纲。从《黄帝内经》开始已有“心虚”的提法，如《素问·五藏生成篇》说：“思虑而伤心”。《脉经》最明确地提出“心实”和“心虚”的病机。如《平人迎神门气口前后脉篇》云：“心实，左手寸口人迎以前脉阴实者，手厥阴经也。病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，苦胃胀；心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手厥阴经也。病苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心如寒状，恍惚。”其后，《千金要方》有“心实热”，“心虚寒”之说。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》均有“心实”和“心虚”病机的详细论述。这是因为心虚，主要由于心的气血津液等基本物质缺乏，易表现出心气、心阳、心血、心阴亏损的病机；心实，多由感受邪气或病理产物停留，邪正相争所致。《灵枢·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包络。”《温热经纬·叶香岩外感温热篇》说：“心为一身之大主，而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之。”即凡属外邪相侵，多归咎于心包络；内伤虚损，功能衰退，才责之于心。至于是否一定要将心病偏实归咎于心包络，偏虚归属于心，并无多大争论价值。但有一点可以肯定，心病从虚、实分类确有十分重要的意义。

(1)心实的病机《黄帝内经》早有关于心实病机的论述，如《素问·藏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”还提出“心气实”、“心气热”等概念，但未正式提出“心实”二字。《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》与《内经》的提法大体相同。直到《圣济总录》才正式提出“心实”之词。如该书《心脏门》说“左手关前寸口脉阴实者，心实也。”后世《景岳全书·传忠录·虚实》亦说：“心实者，多火而多哭。”均说明心实的病机客观存在。心病偏实主要因感受外邪或病理产物停留所致。感受外邪以火、热、寒邪为主，易致心火亢盛和寒凝心脉；病理产物可为痰浊、水饮停留，闭阻心脉、心神。或为痰火互结，扰乱心神。或为气滞、血瘀、阻滞心脉。总之，痰、火、寒、气、瘀是导致心实的主要因素。不过邪气侵犯或病理产物停留仅为引起心实的要素之一，必须还有心气和心阳的亢盛，才能与邪气相争，产生机能亢奋、有余的实性病机变化。

1)心气亢盛：心气是推动血液正常运行的主要动力和前提条件，亦是保证人的精神、思维、意识活动正常进行的重要物质基础。心气以和为顺，若受邪气侵犯或病理产物干扰，则会过度亢奋，反而为害，引起心脉或心神功能异常。《灵枢·淫邪发梦》说：“心气盛，则梦善笑，恐畏。”最早提出心气亢盛的病机。《诸病源候论·心病候》说：“心为脏，而主里，心气盛，为神有余，则病胸内痛，胁支满，胁下痛，膺臂膊腋间痛，两臂内痛，喜笑不休，是心气之实也。”详细阐述了心气亢盛病机所引起的各种临床表现。心气亢盛的病机可分为气滞心气、痰阻心气和寒凝心气三个方面。

①气滞心气：心气贵在周流不息，一刻不可停滞。七情所伤，气机不畅，可使心气郁滞，引起气滞心脉或气闭心神等病变。

气滞心脉：情志怫郁，或长期、持久的精神刺激，干扰心绪，心情不畅，而致心气郁滞。如《症因脉治·心痹》云：“心痹之因，或焦虑劳心，心气受伤。”心气不能推动血行，血流滞塞，而致心脉痹阻，不通则痛。表现为心胸憋闷胀痛，牵引肩背，时作时止，善太息。此种心痛以胀为主，与精神情志因素变化密切相关。如《灵枢·口问篇》所说：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”《杂病源流犀烛·心病源流》更明确指出：“七情之由作心痛。……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结，而为痛也。”

气闭心神：强烈的精神刺激，恼怒惊骇，或悲痛欲绝，情志过极，遏阻心气，轻者可见胸中气塞、心胸痞闷不舒、喘促气粗等症。这是由于心主神志，情志过极，心气被遏，进而影响肺气不利，心肺气机同时阻滞，气停胸中，上逆而成。重者气血逆乱，蒙闭心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清。《景岳全书·杂证谟·厥逆》云：“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”此乃气机郁闭而成的气厥实证，与心气郁滞有密切的关系。胸膈喘满，为气郁伤肝损心，肝心气滞，肺失肃降，肺气上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏愦，非心窍蒙闭，绝不可见。说明心因受到强烈精神刺激，心气陡然闭塞逆乱，进而心神失司，导致昏仆。

②痰阻心气：痰浊是津液失调停于体内而形成的病理产物。痰浊内停，阻滞心气，既可痹阻心脉，又可蒙闭心神。

痰阻心脉：素体肥胖，或痰湿内盛之人，因痰浊之邪久恋，粘滞难行，增加心气阻力，可使心气困顿而郁滞。气机不畅，心血运迟，渐致心脉痹阻。可见心胸憋闷疼痛，心悸气短，身体困重，舌苔厚腻等症。《症因脉治·胸痹》指出：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”《金匮要略心典》在注释时云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故胸痹药中加半夏以逐痰饮。”详细阐明了痰浊壅塞心肺之气而致心脉痹阻的病机。

蒙闭心神：心气是维系神志活动的物质基础之一。痰浊内停，随气机上逆，蒙蔽心窍，阻碍心气对神志活动的物质供给，心神失养，神明失主，而致精神迷乱，神志不清。正如《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》所说：“凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍。”痰阻心窍，随其原因不同，病理表现各有差异。若为肝气郁滞，气机流行不畅，郁聚生痰，心气被阻，心窍蒙蔽，精神错乱多以沉静为主。其证多见抑郁不乐，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，神志呆滞，发为痴癫。正如《临证指南医案·癫痫门》所说：“癫由积忧积郁，病在心、脾、包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”又如《辨证录·呆病门》说：“呆病之成，必有其因。大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”精辟地阐述了肝气挟痰，蒙蔽心神而成痴癫的病机。若平素积痰内伏，突受惊恐或劳倦过度，脏腑气机失调，触动积痰，痰气互相搏击，蒙蔽心窍，引动肝风。肝风挟痰内扰，痰闭心神，则卒然倒仆，瞬息不省人事。肝风内动，则见手足抽搐、牙关紧闭、两目上视；痰气上迫，则口吐涎沫、发出各种叫声，则为痫证。如同《临证指南医案·癫痫门》所说：“痫证或因惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，卒焉暴逆，莫能禁止，待其气反然后已。”《医学心悟·癫狂痫》亦说：“痫证，则痰涎聚于经络也。”《张氏医通·痫》更明确指出：“惟有肝风，故作搐搦，搐搦则通身之脂液逼迫而上，随逆气而吐出于口也。”若素体肝阳上亢，阳亢无制，肝风内旋，痰浊随风阳上升，蒙塞心窍，心神顿失，亦可卒发神昏，突然倒仆。痰涎风涌咽喉，可致舌强语謇、喉中痰鸣。痰涎横窜经脉而见口眼歪斜、半身不遂、发为中风后遗症。如《丹溪心法·中风》说：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚挟火(一作痰)与湿。……半身不遂，大率多痰。”总之，痰浊蒙闭，心神失主，可引起癫、痫、痴、呆多种精神失常的病机变化。

③寒凝心气：寒为六淫致病邪气，寒主收引、凝滞。寒邪内犯，凝滞心气，可引起心脉痹阻和心神蒙蔽的病机变化。

寒凝心脉：外感寒邪，寒缩心气，心气不展，不能推动血行；寒凝血液，血行迟慢，均可导致心脉痹阻，引起胸中气塞、短气、心胸冷痛等症。如《素问·调经论》说：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《诸病源候论·心痛病诸候》亦说：“心痛者，风冷邪气乘于心也”，均说明寒邪可凝滞心脉的病机。若卒然暴感寒邪，或素体阳虚，复感寒邪，阴乘阳位，心气暴缩，心脉寒凝，血瘀严重，则见胸痛暴作、剧痛、冷痛，心痛彻背，背痛彻心，咳唾引痛，手足青冷，面色晦暗等症。此乃《金匮要略·五脏风寒积聚篇》所云：“心中寒者，其人苦病，心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻胸，譬如蛊注。”说明外寒直中，可引起心脉凝滞。寒凝严重时则为真心痛。外见“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”等症(《灵枢·厥论》)。对于体虚受寒者《圣济总录·胸痹·胸痛》解释说：“胸痛者，胸痹之类也。此由体虚挟风，又遇寒气加之，则胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂，咳唾引痛是也。”

寒闭心神：感受寒邪，随中随发，仓卒之间，寒邪直中三阴，凝滞心气，郁闭心神，心神无主，可致卒然倒仆、昏不知人、口噤不语、四肢强直、拘急疼痛等症。如《素问·举痛论》说：“寒邪客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复返，则生矣。”寒客五脏，主要犯心，心气受阻，气机逆乱，心神受扰而昏不知人。《杂病源流犀烛·寒病源流》又说：“中寒者，寒邪直中三阴，卒然昏不省人，口噤，四肢强直，拘急疼痛。”充分说明寒邪可直接犯心，痹阻心气，蒙蔽心神，引起心神失常的病变。

2)心阳亢盛心阳与心气一样，均具有推动、振奋全身脏腑功能的作用。心的阳气旺盛，能激发脏腑功能，推动气血津液的正常运行。但心阳偏亢，阳气有余，亢则为害。其病机变化可分为躁扰心神、热迫血脉和上炎下移等几个方面。

①躁扰心神：心主神志，心神活动以和为调，宁静为顺，难以忍受邪气干扰。心为阳脏，五行属火，对暑、热、火邪有着特殊的易感性。当受到各种致病因素的影响，心阳易亢，最易扰动心神，引起躁扰不安等各种神志症状。其病机表现可分为心火扰神，热闭心包和痰火扰心等几个方面。

心火扰神：七情郁结，五志化火，或脏气过度亢盛，或过食辛辣燥热食物，或过服辛燥药品，均可致心火亢盛。此乃心之实火，热在气分。心中火旺，里热充斥，内热蕴蒸，心神被扰，心阳浮动，神不守舍，引起躁扰不安诸症。轻则心悸心烦，胸中热闷，懊〓颠倒，失眠多梦。正如《圣济总录·心烦热》所云：“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞，故为烦躁，寝卧不得安宁。”《血证论·脏腑病机论》亦说：“火扰其血，则懊〓，神不清明则虚烦不眠，动悸惊惕。”轻扰者，心神失调，未至错乱。重扰则心神躁动，错乱失志，可见神昏谵语，或喜笑不休等症。如《诸病源候论·心病候》说：“心气盛，为神有余，……喜笑不休，是心气之实也。”又如《济生方·心小肠虚实论》说：“及其实也，实则生热，热则心神烦乱，面赤身热，……喜笑恐悸，其脉洪实，是实热之候也。”《笔花医镜·心部》说：“心之热，火迫之也，……为烦躁，为不得卧，为癫狂，为谵语。”以上均说明，实热扰神，心阳亢逆，而致神识错乱，可引发各种精神狂越的病机。

热闭心包：外感温热病邪，邪热亢盛，由卫及气，深入营血；或温邪上受，首先犯肺，逆传心包，均可导致热闭心包的病机。热入营血，里热炽盛，热灼火燔，心阳为热激亢，心窍为热所闭，神明为火所逼，而致心神撩乱。常见高热烦躁，夜卧不安，嗜睡，进而引起神志异常。轻者神昏谵语，严重时昏愦不语。如叶天士《外感温热篇》说：“若病仍不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐。”再如《增补评注温病条辨·上焦篇》说：“手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语，”均属热入营血，内陷心包，逼乱心神的表现。

痰火扰心：七情所伤，气郁生痰，痰郁化火；或五志化火，火热灼津，炼液为痰；或外感热病，热盛灼津，炼液为痰，均能引起痰火互结为患。痰火内盛，互相搏击。“痰得火而沸腾，火得痰而煽炽”(《证治汇补·痰证》)，形成痰火交结的病机。痰易蒙蔽，火易逼迫，痰蒙心窍，神无所主而昏愦；火逼神明，精神错乱而妄动。痰火轻扰之时，心神被扰而不宁，多见心烦不安、失眠多梦等心神浮动之象；痰火鸱张时，神明昏乱，则为狂躁妄动、狂暴无知、语言杂乱、骂詈叫号、打人毁物、不避亲疏等症。如《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》云：“凡狂病多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也，此其邪乘于心，则为神魂不守。”《证治汇补·癫狂》明确指出：“狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。”由此可见，火、痰是引起心神受扰的主要因素。火常单独侵犯心神，有在气、在营，病轻、病重之辨，更易与痰相合，蒙蔽扰乱心神，胶结难解。

②热迫血脉：心主血脉，心阳有推动血行之用。心阳调和，血液运行从容和缓。若心阳偏盛，亢则为害，不主血脉，常表现出脉流薄疾，迫血妄行和热腐血败等病机。

脉流薄疾：外感热病，热入营血：内伤杂病，心阳偏亢，均会引起血热过盛。热势汹涌，振荡心脏，心跳加快，而致心悸；逼迫血行，加速脉率，冲击脉管而致脉搏洪实滑数。正如《脉经·手少阴经病证》所说：“心病，……面赤身热，其脉实大而数。”《笔花医镜·心部》也说：“心之热，火迫之也，脉左寸必数。”左寸属心，心火逼迫，脉流增快，故见数脉。

迫血妄行：邪热入血，血热亢盛，除加速血流外，还可因血热蒸腾，迫血妄行，冲破血络，溢出脉外，引起吐血、衄血等多种急性出血证。表现为来势汹猛，出血量多，血色鲜红，不易休止。如《诸病源候论·伤寒衄血候》云：“心主于血，肝藏于血，热邪伤于心肝，故衄血也。”《太平圣惠方·治吐血不止诸方》也说：“夫吐血不止者，由心肺积热。”热入营血，热盛动血，从皮肤血络或肌肉而出，还可导致皮肤斑疹。引起出血的原因很多，但心热迫血是最重要的病机之一。

热腐血败：心属营主血，心阳亢盛，心火灼炽，耗血伤津，津少血液粘稠，运行逐渐迟慢，血液壅阻而停滞，凝结肿胀，红肿疼痛，发为疮疡。热邪煎熬日久，肉腐血败，出现痈脓。如《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《类经》十三卷注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”说明心火亢盛，是形成疮疡肿痛的重要病机。《灵枢·痈疽篇》：“夫血脉营卫，周流不休，……热盛则腐肉，肉腐则为脓。”深入阐述了热盛可使疮疡腐败，化生脓液的病机。

③上炎下移：阳盛则热，心阳亢盛，心火内炽，除燥扰心神，内迫血脉外，其病机变化还存在上炎和下移两大趋势。

心火上炎：心主血脉，其华在面，面部色泽变化为气血盛衰的外部标志。心开窍于舌，舌乃心之苗。心经之别上系舌本，故当心阳偏亢，心火炽盛时，火势沿着心经经脉，或通过血热向上炎移，表现头面多种实火见症。心火上扰于面，面部血脉充盈，血热亢盛，则见目睛红赤、满面通红、面部疮疡等症。如《素问·痿论》说：“心热者，色赤而脉络溢。”心火上扰口舌，则口舌生疮、糜烂肿痛，或见舌尖红赤、舌肿、舌衄、吐舌弄舌、重舌等症。如《素问·至真要大论》说：“心热烦躁，……火气内发，上为口糜呕逆，血溢血泄。”《诸病源候论·舌上出血候》也说：“心主血脉，而候于舌，若心脏有热，则舌上出血如涌泉。”《口舌疮候》又说：“手少阴，心之经也，心气通于舌。……脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”《重舌喉》亦说：“心脾有热，热气随脉冲于舌本，血脉胀起，变生如舌之状，在于舌本之下，谓之重舌。”均阐述了心火上炎舌窍而引起的各种舌形改变。

下移小肠：心与小肠互为表里，手少阴之脉，起于心中，下络小肠。当心阳亢盛，心火上炎之际，同时又可沿其经脉下移小肠。热邪煎熬，小肠不能泌别清浊，津液不能下输膀胱，膀胱气化不行，则见小便黄赤、尿热尿痛、滞涩不畅；热伤血络，迫血外溢，则为尿血。如《素问·痿论》说：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”又如《诸病源候论·血病诸候》所说：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”《血证论·尿血》更明确阐述：“内因，乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室。其证淋秘割痛，小便点滴不通者，呼赤淋。”有人对心移热小肠提出质疑，若从西医的观点，小肠病变似乎与排尿无关。但从上述大量论证，结合小肠泌别清浊、主液的传统理论，心火下移小肠而致小便赤涩、尿血是客观存在的病机。

心的阳气亢盛在病机变化上归纳起来可分为热扰心神(包括热与痰合之痰火扰心)，热迫血脉，上炎头面，下移小肠等几个方面。心的阳气亢盛进一步发展可引起心肝火旺，心肺热盛，心肾不交等病机变化。

心肝火旺：心火肝木，母子相依，当心火亢盛时，子病及母，易于引动肝火，形成心肝火旺的病机。临床当面红心烦时，常兼目赤易怒等症即是明证。

心肺热盛：早在《素问·气厥论》中就有“心移热于肺”之说，是因心肺同居上焦，心阳亢盛，心火内灼，势必波及于肺，引起肺热炽盛；当然，肺热炽盛，亦可导致心火亢盛，从而形成心肺热盛的病机。常见心烦失眠的同时，易兼咳嗽痰黄等症，便属此类。

心肾不交：心火肾水，水火既济。若心火内炽，灼伤心阴，心阴亏损，下汲肾阴，水火失济，可引起心肾不交的病机。当然临床上更为多见的是肾阴亏虚，不能上养心阴，心火偏亢而形成心肾不交的病机。这类病人，既有心烦失眠之症，又有腰膝酸软、遗精等表现。

(2)心虚的病机心主宰人的生命活动，赖以气血津液为物质基础。正常生理活动的需要，心的阳气、阴血会受到一定的消耗，如果得不到及时补充，或由各种致病因素作用的损耗，均会造成心的功能活动呈现不及、减弱或衰退，从而引起心病偏虚一类的病机变化。并随着生命的进程，人的衰老，或疾病日久，病程迁延，心的功能负担越来越重，心的损耗逐渐显著，故得之心病，虚者恒多。如《景岳全书·杂证谟·虚损》说：“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多。”心虚的病机从《黄帝内经》开始就有所论述。《素问·五藏生成篇》有“思虑而心虚，故邪从之”之说。《脉经·平人迎神门气口前后脉》亦说：“心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手少阴经也。”《圣济总录·心虚》又说：“心虚之状，气血衰少。”后世许多按脏腑分类编纂的医籍，如《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》、《笔花医镜》均专篇讨论心虚的病机。归纳而言，心虚的病机变化可分为心气虚、心阳虚(包括心阳暴脱)、心血虚和心阴虚四类。

1)心气虚：心气是心功能活动的基本体现，能推动血脉，振奋精神，维持全身生命活动。早在《黄帝内经》中已正式提出“心气虚”的名称，如《素问·方盛衰论》说：“心气虚，则梦救火阳物，得其时，则梦燔灼。”《诸病源候论·心病候》专门指出：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是心气之虚也。”这是对心气虚心脉和心神病变的全面论述。以后的大多医著都沿于此说。多种致病因素可导致心功能的损害而致心的气虚。外感六淫，以其暑、热、湿邪最易犯心；内伤七情，尤以忧愁思虑易损心气；病理产物停留，诸如痰饮、水、湿凌心，瘀血阻络；饮食不节，嗜食辛辣烟酒、肥甘厚腻；先天不足，劳倦过度，老年体弱，久病重病，失治误治，以及其它脏腑疾病的传变，均会损伤心气。心气虚的病机主要表现为心脉失运，心神失养和宗气衰少等几个方面。

①心脉失运：心气是推动血液运行的动力。心气虚，运血无力，引起心主血脉的功能失常。可表现为心动异常、血脉失充和气虚血瘀等几个方面的病机变化。

心动异常：心气虚，心脏搏动乏力，血脉失运，全身供血减少，心脏被迫加快跳动，以补偿对外供血不足，心率加快，可见心悸、心慌、心累、心中空虚等心动不安之症。如《诸病源候论·风惊悸候》说：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘。或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊悸不安，惊不已，则悸动不定。”《张氏医通·悸》亦说：“心下悸有气虚血虚，属饮属火之殊。夫气虚者，是阳气内微，心下空虚，内动为悸，心气不定，五脏不足。”都强调心气虚，对心血的推动无力，代偿性地引起心跳加快，而致心动不安。

血脉失充：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”说明心气能推动血液，上荣于面，充养血脉于全身。心气虚损，无力运血于面，面部血脉失充，则为面色淡白、淡黄或萎黄；不能充盈于唇舌，则见唇舌色淡、舌体瘦小。《诸病源候论·心病候》有“心气不足，……少颜色”之说。《景岳全书·杂证谟·面病》亦说：“病人面色白者气虚也，或白兼淡黄而气不足者，必失血。”在气虚中，心气是运血荣面的主要动力，故面白或淡黄，与心气虚不能上荣于面有关。心气与脉动的强弱和快慢、节律有密切关系。心气虚，运血无力，血少失充，可见迟脉、细脉、微脉、弱脉；脉气不相接续，则为结或代脉。

气虚血瘀：血之运行，有赖于气之推动，方能循环不息。心气虚，运血无力，血行迟慢，渐至停滞，引起气虚血瘀之病机。正如《医林改错·论抽风不是风》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此处虽未明确提出心气虚致瘀的病机，但众所周知，心气是推动血行的主要动力，元气虚必然包括心气在内。心气虚，不能鼓动心脉，心体血脉瘀阻，不通则痛，故常见心胸疼痛、有针刺感、痛处固定、不喜压按等症。《诸病源候论校释·咽喉心胸病诸候》说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痹。”并在注释中明确指出：“思虑烦劳过多，能损伤心气，心气虚损，……心郁结而满闷，隐隐作痛，这就称为心痹病。”若心气虚弱，心肝同病，导致肝血瘀滞，常见胁肋肿大，胸背引痛的表现。如《诸病源候论·心病候》说：“心气不足，则胸腹大，胁下与背相引痛。”相当于现代心力衰竭时，心肝气血瘀滞而引起肝脾肿大的表现。若心气虚弱，气失推动，面部唇舌气血不畅，血络瘀滞，则为面色晦暗或黧黑；唇舌血络不畅，则为唇舌青紫，或舌质晦暗，有瘀斑、瘀点；爪甲血络不行，则为爪甲青紫。血脉气血阻滞，则见涩脉、结脉或代脉。如《灵枢·经脉篇》曰：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流则发色不泽，故面黑如漆柴者，血先死。”手少阴气绝，就是心气虚衰，失于推动，故致血瘀。

②心神失养：心气是维持人的精神活动的动力条件。心气旺盛，才能接受外界各种刺激，作出应答反应，主持精神思维意识活动。若心气损伤，心神失养，就会失却正常的精神活动，引起多种病机变化。正如《医理真传·内伤说》所云：“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣。”心气虚损引起心神变化可分为神气不足，精神错乱和心神散脱等几个方面。

神气不足：心气能维持正常的心神活动，使人精力充沛，精神集中，思维活跃，反应灵敏，具有聪明智慧，能“随机应境，千变万化”(《类经·藏象类》)。若心气亏损，不能提供心神活动的物质基础，心主神志的功能就会减弱，心神无主，则会自觉心中空虚、惶惶不安，或不能维持正常的精神、思维、意识活动，而见心中不乐、易悲欲哭、常怀恐惧、精神疲乏不振、思想分散不易集中、思维反应迟钝等症。《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺之法》曰：“虚则恐惧多惊，忧思不乐”。或因心神失养，神志不得安宁，而见睡眠表浅易惊、不寐多梦、或时时欲睡、睡中自醒等症。《金匮要略·五脏风寒积聚篇》曰：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”《症因脉治·心气虚不得卧》说：“心气虚不得卧之因，真阳素乏，木不生火，心气虚则心无主威，心神失守，而夜卧不安之症作矣。”大多数心气虚者，多为气虚神疲而困倦思睡，但确有因心气虚衰，心神缺乏心气这一重要物质的供养，不能主持正常的神志，神不安宁，而致失眠。如果不识此类病机，只知心的阴血不足或心火亢盛才能引起失眠，常会导致辨证失误。

精神错乱：“心为君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。心为精神之所舍，人的精神活动与心气密切相关。心气充盛，驾驭神明则神精志朗，头脑精明，精神不乱。若心气亏损，不能主司精神活动，神明无主，精神失常，可见时哭时笑、喃喃自语、言语紊乱、不识亲疏、精神恍惚或痴呆等精神错乱之症。如《圣济总录·心藏门》论述补心汤主治时，指出可用于“治心气不足，或喜或悲，或嗔或怒，……言语颠倒。”间接论证心气虚可引起精神失常的病机。《杂病源流犀烛·癫狂源流》说：“癫由心气虚，有热。”又说：“而癫之病，……有因心气不足，神不守舍者。”《辨证录·癫痫门》指出：“人有素常发癫，久而不效，口中喃喃不已，时时忽忽不知，时而叫骂，时而歌唱，吐痰如蜒蚰之涎。然以消液、化涎之药与之，多不效。”在治疗时采用“补胃气以生心气”的“助心平胃汤”而癫病得除。充分说明心气虚，心神失养，神志无主，可引起多种精神错乱的表现。

心神散脱：神是人体生命活动的外在表现，神存则生，神亡则死。神的物质基础源于气血。心主血气，故主神志。如果心气虚弱，不能推动血液奉养心神，心神失养，轻则神志不宁、出现头昏眼花、健忘失眠诸症。重则心气大伤，心神散乱，神不内守而外脱，表现为神志不清、意识模糊、昏迷不省人事、伴见语声低微、语言重复、不相接续等表现，进而生命垂危而死亡。如《灵枢·邪客篇》说：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”《素问·脉要精微论》亦说：“言而微，终日乃复言者，此夺气也”，由于“言为心声”，故夺气自然含有心气大伤，心神失主而引起的语声变化。《景岳全书·伤寒典·谵语郑声》说：“郑声为虚，虚者神虚也，如伤寒元神失守，为邪所乘，神志昏沉而错乱不正者，此虚邪也。虚邪为病，其声必低，其气必短，其脉必无力，其色必萎悴，凡其自言自语，喃喃不全，或见鬼怪，或惊恐不休，或问之不应，答之不知之类皆是也。此之为病，……有焦思抑郁，竭尽心气而然者。”充分说明，心气大伤，可引起心神散脱等危重病机。

③宗气衰少：心气是推动血液运行的主要动力，肺气有助心行血的作用。心气虚弱，运血无力，必然增加肺气的负担，久之肺气亦虚，宗气衰少，肺功能减弱，呼吸表浅而气短；吐纳微弱而少气；气行不畅停滞胸中而胸闷。故心气不足者，势必引起肺气虚弱，宗气衰少，可见胸闷少气、气短不续、或呼吸急促、不能平卧等症。如《诸病源候论·乏气候》亦说：“夫虚极之人，营卫减耗，脏腑虚弱，气行不足，所以呼吸短气。”心主营卫，营卫减耗，多含心气虚衰。再及宗气，致使气弱，吐纳不及，故呼吸频率加快而气短。《诸病源候论·少气候》又说：“此由脏气不足故也。肺主于气，而通呼吸，脏气不足，则呼吸微弱而少气。”这里的脏气泛指五脏之气，理应包含心气不足，影响于肺，而致呼吸短少。

心气虚的病机进一步发展，可形成心的阳气虚衰，心的气血两虚，心的气阴两虚，心肺气虚等病机。

心的阳气虚衰：心气虚日久不愈，气虚及阳，阳气受损，可发展成心的阳气虚衰。在心悸气短的同时，又见胸痛，形寒肢冷等寒象。

心的气血两虚：心气虚，气化无能，气不生血，可引起心血虚，进而形成心的气血两虚。既见心悸气短，又见面唇舌淡等气血两虚之象。

心的气阴两虚：心气虚，气不化津，津液不足，可引起心阴虚，进而形成心的气阴两虚。既见心悸气短，又见心烦失眠、五心烦热等症。

心肺气虚：心主血脉，宗气助心行血，心气不足，日久宗气亦虚，呼吸功能衰退，进而引起肺气虚弱，形成心肺气虚的病机。病人既有心悸怔忡，同时伴见胸闷、气短、咳喘等症。由于心肺关系十分密切，实际上大部分心气虚者，都可兼见肺气虚的病机，两种病机容易同时并成。

2)心阳虚：《黄帝内经》有“心胃生寒”(《素问·至真要大论》)，“令人心寒”(《素问·刺热论》)等提法，未正式提出“心阳虚”病机的名称。但在“厥心痛”、“真心痛”等讨论疼痛的原理中，已涉及到心阳虚，血脉寒凝的病机。特别是《素问·藏气法时论》关于五脏虚实的论述已提到“心虚者，……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”是对心阳虚衰，引起肝脏血瘀而肿大的精辟论述。其后《千金要方》根据《脉经》的论述，提出了“心虚寒”的概念。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》在《千金要方》的基础上作了补充，特别是《济生方·心小肠虚实论治》论述最全面，是书说：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐，心腹暴痛，时唾清涎，心膈胀满，好忘多惊，梦寐飞扬，精神离散，其脉浮而虚，是虚寒之候也。”最为明确提出心阳虚的病机首推张景岳，他在《景岳全书·传忠录·虚实篇》指出：“心虚者，阳虚而多悲”。又在《类经》注释并引申《素问·藏气法时论》时说：“胸腹腰胁之间皆手少阴、厥阴之脉所及，心虚则阳虚，而逆气不行，故为胸腹大。”两处皆直接点明心阳虚的病机。近代《蒲辅周医疗经验·辨证求本》一书从临床的角度对心阳虚病机作了准确描述，认为“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸、惕惕然而动，少寐。”至此之后，心阳虚的病机已被普遍运用。

心阳虚可由心气虚进一步发展而成；或由心阴不足，久而不愈，阴损及阳而致；或由暴病伤阳，心阳严重损耗；或因先天禀赋不足，引起心阳虚衰；或因病后调养失宜，或失治误治，导致心阳不振；或由其它脏腑病证的传变，波及心阳。

心阳虚的病机本质在于阳气不足，虚寒内生。阳气有温养精神，流通血脉，活化津液等重要生理功能。故当心阳虚衰，温煦、推动、蒸腾、气化等功能失职时，其病机可表现为心神失养(包括心阳暴脱)，心脉失温和水停津阻等几个方面。

①心神失养：“阳气者，精则养神”(《素问·生气通天论》)，说明阳气是精神活动的物质基础。心主神志，心阳的盛衰强弱，与人的神志活动有密切关系。各种原因致使心阳受伤，均会引起心神失养，并随其虚损程度的差异表现不同的神志状态。常见的病机变化是精神不振，甚至引起心阳暴脱。

精神不振：正常生理状况下，心阳充沛，能温通血液奉养心神，则精神振奋，心能“任物”。若心阳不足，气血失供，心神失养，不能振奋，则表现为精神较差、或萎靡不振、神倦欲寐、表情淡漠、情绪不乐、嗜卧懒言、好忘多惊、卧起不安、或失眠多梦等症。如《伤寒论·辨少阴脉证并治》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病为心肾阳虚证，“但欲寐”即是心阳不足，心神虚弱，而表现的精神萎靡、疲惫不堪、懒言懒动、似睡非睡的状态。《济生方·心与小肠虚实论治》说：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐，……好忘多梦，梦寐飞扬。”心的虚寒，即使心阳不足，阳虚血少，心神失养，精神不振，睡眠不安。

心阳暴脱：暴病伤阳，或心阳虚进一步发展，迁延日久，心阳受到严重损伤而致衰极，阳气暴脱而亡失，心神重创，不能安泰固守于内而外越，则引起心阳暴脱的病机。初起可见心烦躁扰不宁之症。是因心阳暴脱，心神失养，烦乱蠢动，不得宁静所致。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肢冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥。”其中脉微乃心阳虚，无力鼓动。躁扰不宁，是心阳虚衰，心神失养，神不安泰，时时欲动，心绪难宁。随即引起精神离散，神气外脱，而见神志恍惚，意识不清，昏迷不省人事等心阳暴脱的危重症状。或心跳骤停，脉绝气脱，引起死亡。如《千金要方·心虚寒》云：“心如寒，恍惚，曰心虚寒也。”《体仁汇编·心脏药性》说：“虚寒者怯怕多惊，健忘恍惚。”均说明心阳衰竭可致精神恍惚。《灵枢·邪客篇》进一步阐说：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也。……心伤则神去，神去则死矣。”心阳是激发人体精神活动的主要动力，心阳衰极，阳失阴恋，心神飞越，精神离散，五脏生机已绝，故神昏而死。同时可见大汗淋漓，四肢逆冷，面色苍白等亡阳表现。

②心脉失温：《素问·五藏生成篇》曰：“心之合脉也”，“诸血者皆属于心”，说明心与血和脉有密切的关系。其中心阳对血和脉有温煦、推动作用，对维持血脉正常生理活动有重要的意义。心阳虚衰，失却对血脉的温养，则会出现脉失温养和寒凝血瘀的病机变化。

脉失温养：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本也。……其华在面，其充在血脉。”正常生理状况下，心阳温煦，推动有力，则血气旺盛，血脉流畅。血液充盈于面，则颜面、唇舌红润，有生气、有光泽。血养心体，则心动有节，脉来从容，和缓有力；血营四肢，则手足温暖，运动自如。血布全身，则周身暖和，精神充沛。若心阳虚衰，血气不养于心体，心脏收缩乏力，不能鼓动血液运行全身，只得加快心脏搏动，以满足全身营养之需要，故可引起心慌，自觉心下悸动，脉来细数而乏力等症。《伤寒明理论·悸》说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》更明确指出：“发汗后心下惊悸者，乃虚其心中之阳”。说明心阳虚是引起心悸的病机之一。若心阳虚衰，温运乏力，气血不能上荣于面，面部、唇舌血脉空虚，气失温煦、血失充盈，则为面色淡白或苍白，唇舌色淡，面色无华等症。阳气不能温养于头目，则头昏眼花；或因心体失去阳气温养，搏动节律失调，脉象出现促、结、代、散等变化；或因心阳鼓动无力，脉气无以推动、升举，脉来迟慢，或细微无力。如《笔花医镜·心部》说：“心之寒，脉左寸必迟。”《体仁汇编·心脏药性》亦说：“虚寒者，怯怕多悸，……脉必濡细迟虚。”四肢为诸阳之本，若心阳虚衰，寒从内生，阳气不能随血温煦四肢，则为手足不温或四肢厥冷，或手足酸软无力，运动失灵；或肢体麻木不仁。《圣济总录·伤寒厥》云：“伤寒病手足逆冷，其名曰厥。此因阳气衰阴气盛，阴盛则阳脉逆而不通于四肢，所以逆冷。”《景岳全书·杂证谟·厥逆》亦说：“凡寒厥，必四肢清凉，脉沉微不数，或虽数而无力。”这里虽未明确指出为心阳虚衰，但“阴盛则阳脉逆而不通于四肢”，脉见“沉微不数，或虽数无力”，显然均系心阳虚极，寒盛经脉收引，血脉缩闭而不利；或心阳推动无力，阳气、血液不达于四肢，才能见到肢冷如冰的表现。心阳虚，不能推动血脉，温养全身，可致全身畏寒喜暖，踡卧神疲。

寒凝血瘀：气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，阳气推动而血行，阳气衰滞而血泣。正如《素问·调经论》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”心主血脉，血能正常营运，全赖心阳推动，才能循环无端，周流不息。心阳虚衰，寒从中生，寒主凝滞可使血泣，阳失推动可使血运迟慢，均可导致寒凝血瘀之病机。《医理真传·阳虚症问答》云：“心者，气之帅也，心阳得补，而肺气更旺，”说明肺气盛衰与心阳密切相关。心阳虚衰，肺气受损，胸中阳气不振，气血凝滞胸中，窒塞胸气，发为胸痹。常见胸满喘促，短气不利，胸背引痛，气结咳唾等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”其中脉来“阳微”，结合“阳虚知在上焦”，联系起来，可知是心肺阳气不足。阳虚阴盛，闭塞胸中清旷之区，则阳气不通，气血瘀滞，不通则痛，而为胸痹疼痛。《类证治裁·胸痹》亦说：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降。甚则气结咳唾，胸痛彻背”。胸中阳微乃是心阳虚衰所致。若心阳虚衰，寒凝心体血脉，血行迟涩而瘀塞，则为心痛。寒凝血瘀较轻，则为心胸刺痛、后背引痛、反复发作、喜温恶凉。寒凝血瘀较重，心脉痹阻深重，则为心中剧痛暴作、遇寒加重、得温痛减、心痛彻背、背痛彻心、手足冷逆、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌质晦黯、舌质尖边有瘀斑瘀点、舌下络脉显露，脉来或促或结或代、或微细欲绝。正如《诸病源候论·心痛论》所说：“心为火，与诸阳会合，而手少阴心之经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”《笔花医镜·心部》亦说：“心之寒，脉左寸必迟，其症为暴痛。暴痛者，肢冷气冷，绵绵不休。”《医碥·心痛》对此病机及表现更有深刻的论述：“心为君主，义不受邪，若邪伤其藏而痛者，谓之真心痛。其症卒然大痛，咬牙噤口气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。”以上说明，心阳不振，寒凝血瘀，心脉阻塞，是形成胸痹心痛的重要病机。

③水停津阻：一般认为，水液代谢失调，主要与肺脾肾三脏有关。故有“虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也”(《不居集·痰证扼要》)之说，较少涉及于心。实际上心亦参加水液代谢的过程。心主血脉，血中含有大量津液，心阳推动血液运行全身时，亦将津液洒布全身。如心阳不振，温运失职，在伴随气血失运的同时，亦常发生水津失布，水停津阻，生饮化痰，蓄积为患的病机。或脾肾阳虚，水湿泛溢，水气上逆，凌侮心阳，此时正值心阳已衰不能布散阴弥，又可发生水气凌心的病机。常见心悸，气短，眩晕，心下逆满，小便不利等症状。如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》说：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”又如《伤寒明理论·悸》说：“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也。”心下停饮，虽有水气凌心，但心脏自身阳虚是其根本，否则水气不会停留心下而致心悸。若心阳虚弱，不能充分化气行水，水停胸中，化生痰浊，发生寒痰血瘀互结的病机，引起胸痹，可见心胸憋闷胀痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸气短、舌淡胖、苔厚腻、脉弦滑等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”《医宗金鉴》注解其义时说：“阳气一虚，诸寒阴邪得以乘之，则胸背之气痹而不通，轻则病满，重者病痛，理之必然也。喘息咳唾，短气证之必有也。”在胸痹胸痛的同时，见喘息咳唾之症，是心阳虚、寒痰与血瘀共存所致。手少阴经脉，循喉咙，挟舌本，若心阳虚衰，不能温通少阴经脉，津血运行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心阳素虚又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可见咽喉疼痛、喉间暗红、咳吐痰涎、声音嘶哑、舌淡苔白等症。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”《伤寒贯珠集》在阐述其义时说：“少阴咽痛，……盖少阴寒邪郁聚咽嗌之间，既不得出，复不得入。”用半夏散及汤治疗，方中半夏化痰散结，可知此咽痛的病机为寒郁咽喉，津血凝滞。并从使用桂枝温通心阳而推测，此类咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心阳虚衰，气不化津，水津停阻所致。

心阳虚衰的发展趋势比较复杂，常可引起心的阴阳两虚、心脾阳虚、心肺阳虚、心肾阳虚、心阳暴脱等病机变化。

心的阴阳两虚：心阳不足，阳虚则阴无以化，继而阳损及阴，可至心阴不足，形成心的阴阳两虚的病机。既有胸闷心痛，形寒肢冷，又有五心烦热，舌红光滑之症。

心脾阳虚：心属火，脾胃属土，按照五行相生规律，心火有助脾暖土的功能。心阳虚，火不暖土，可引起脾胃虚寒。既可见胸痛胸闷，面舌晦黯，又可见胃脘隐痛，喜温喜按等症。

心肺阳虚：心肺同居上焦，宗气贯心脉行血气。心阳虚衰，久之必导致肺的阳气亏损，引起心肺阳虚的病机。既见心悸胸痛，形寒肢冷，又见喘息咳唾等症。

心肾阳虚：心肾相交，水火既济。心阳虚衰，不能下温肾阳，可致肾水寒凝和水气凌心，引起心肾阳虚的病机。病人先有心悸气短，而后出现水肿，下肢尤甚，腰膝酸冷等症。

心阳虚反复发作，逐渐加剧，或心阳受到严重损伤，阳虚至极，宗气大泄，可形成心阳暴脱的病机。

3)心血虚：《黄帝内经》只有血虚的笼统论述，尚未提到心血虚的名称。《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》讨论脏腑病机，提到心的虚证时，往往多是“血气衰少”并提。《济生方》中开始有“心血不足”的提法，如该书《惊悸怔忡健忘门》指出：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。多因汲汲富贵，戚戚贫贱，又思所爱，触事不意，真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”这是对心血虚病因病机最早、最精辟的论述。其后《医学入门》、《杂病源流犀烛》、《证治准绳》、《证治汇补》则采用“心血一虚”等提法。直到《症因脉治》才最准确地使用“心血虚”的名称。是书《内伤不得卧》中说：“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干。五心烦热，此心血不足，心火太旺之症也。”至此之后，有关心血虚病机的论述更加完善，广泛用于阐述各种病证。

引起心血虚的病因，多由思虑过度，暗耗阴血；或脾胃失运，生化不足；或失血过多，心血减少；或温热久恋，伤津耗血；或心气先伤，由气及血；或久病体弱，失治误治所致。由于血液是心神活动的物质基础，故心血虚的病机主要表现为心神失调。此外，脉为血之府，当心血不足时，亦可见到血脉失养的病机。

①心神失调：《笔花医镜·心部》云：“心体属火，位南方，色现赤，……得血以养之，方能运慧思，用才智。”指出心主血，血养神。心神依赖血的供养，精神内守，神志安宁，故乃精神充沛，神明清朗，意识清楚，思维敏捷，智慧聪明，记忆不忘。心血亏损，心神失养，六神无主，则可引起心神失调。根据精神失调表现的不同，其病机变化可分为神气不足和神不守舍两个方面。

神气不足：心血不足，血不养神，心主神志的功能活动衰减，不能从事正常的精神思维意识活动，而致神气不足。常见精神不振，思想不集中，反应迟钝，健忘遗事等症。如《圣济总录·心健忘》说：“健忘之病，本属于心，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”《寿世保元·健忘》云：“夫健忘者，陡然而忘其事也。尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。盖主于心脾二经，心之官则思，脾之官亦主思，由此思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍。伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。二者皆主人事，则卒然而忘也。”进一步阐明健忘遗事的病机是心血虚衰，心神无主。

神不守舍：心血不足，不能养心，失于敛神，神气失守，不得安宁，心神躁动，则为心悸怔忡，惊恐不安。正如《杂病源流犀烛·怔忡源流》所说：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇，不得安宁，无时不作，名曰怔忡。”《冯氏锦囊秘录·方脉惊悸怔忡健忘合参》亦指出：“怔忡者，心中跳动不安，惕惕如人将捕，有思虑便动者，皆属于血虚也。”皆指出心血不足，血不养心，是引起心动不安，心悸怔忡的病机。若血不养心，心神浮越，神不守舍，神魄外游，则为失眠多梦。如《景岳全书·杂证谟·不寐》所言：“无邪而不寐者，必营气不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以至终夜不寐，及忽寐忽醒，为鬼神不安等证。”《杂病源流犀烛·心病源流》亦说：“心为身之主，统领血海，故心血少则神不定，寝不安，百病集作。”再如《医统》说：”心为栖神之所，凡思虑过多，则心血亏耗而神游于外，故多梦。”以上各条均有精辟论述，对阐明心血不足、神不守舍、引起失眠多梦的病机有重要意义。

②血脉失养：《素问·五脏生成篇》曰：“心之合脉也，其荣色也。”经脉是血液运行的通路，心气推动血液，充养经脉，运行全身，营润官窍、皮肤、四肢。心血盛衰，可影响脏腑组织器官的功能活动，同时以颜色光泽反映于外。心血不足，不能上荣于头目，血失滋养濡润，则为头昏眼花。如《杂病源流犀烛·心病源流》说：“心主血，血即精也。心气原自有余，特精伤而失血，心便不足。故血盛则神明湛一，血衰则志气昏蒙。”指出心血不足可致头昏。若心血不足，血不上荣于面，面部血络充盈不足，可见面色淡白或萎黄；大失血时，面部血络空虚，则为面色淡白无华，或突然面色苍白。如《中医临证备要·面色〓白》说：“面白如纸，则为心气垂绝。”口唇、舌质失却心血供养，血络失充。则为唇舌色淡、舌体瘦薄。心血不能营运四肢爪甲，则为肢体麻木、爪甲不荣。如《医述》引《医参》所云：“心主脉，爪甲色不华则心衰矣。”心血虚，血不充养经脉，血脉空虚，脉体变小，故脉来细弱。如《笔花医镜·心部》说：“心之虚，血不足也，脉左寸必弱。”左寸脉候心，心血不足，脉失充养，故左寸脉细弱。

心血虚的病机进一步发展，可引起心肝血虚，心的气血两虚、阴血两虚等病机变化。

心肝血虚：心主血，肝藏血。心血虚，不能提供血液为肝所藏，心病及肝，可引起肝血不足，进而发展形成心肝血虚的病机。病人既有面唇舌淡、心悸失眠，又有视减肢麻、爪甲不荣等表现。

心的气血两虚：血能化气，心血虚，血不化气，可引起心气虚；心气不足，气不生血，亦可引起心血虚，从而形成心的气血两虚病机。病人心悸气短、神疲乏力，与失眠多梦、面唇舌淡等症同见。

心的阴血两虚：血属阴，心血虚，血中营阴减少，可以导致心阴虚，进而引起心的阴血两虚病机。病人既有心悸失眠，面唇舌淡，同时伴见五心烦热，潮热盗汗等症。

4)心阴虚《黄帝内经》时代已开始对阴虚病机作了广泛而粗略的概述。《伤寒杂病论》中少阴热化证的心烦不寐，以及用炙甘草汤治疗心动悸等有关论述，已逐步涉及到心阴虚的病机。《外台秘要·虚劳·心劳实热方》关于五劳中心劳的论述：“心劳热不止，肉毛焦，色无润，口赤干燥，心闷，”并用“麦门冬饮”治疗，是对心阴虚病机的深入阐说。宋金元时期，阴虚学说有了较大发展，一代养阴派大师朱丹溪，虽有“阴常不足”等著名论述，创造了大补阴丸、琼玉膏等滋阴降火名方，亦还侧重于肝肾阴虚。直到明代张景岳在讨论怔忡病机时提出“此证惟阴虚劳损之人有之”(《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》)，结合怔忡的病位，可以认为是对心阴虚病机的间接论述。秦景明《症因脉治·心血虚不得卧》对心血虚的病机有一段描述：“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热。”从整体情况来分析，此非心血虚所为，应是心阴虚的典型表现。特别在谈到治法时又说：“心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光，治宜滋阴降火。”因此，可以认为，这是对心阴虚病机的最深刻、最全面的论述。可惜秦氏以血为阴，把心阴虚提成心血虚，未直接点出心阴虚的名称。清代李用粹《证治汇补》对惊悸怔忡讨论时亦有类似提法，但仍较为笼统地说成：“阴气内虚，虚火旺动”(《证治汇补·惊悸怔忡》)。迄至近代才较为明确地提出心阴虚的名称，如《蒲辅周医疗经验·辨证求本》中说：“心阴虚，则心烦，盗汗，口干，舌尖红，或见低热，健忘。”在全国高等院校统编教材中，对心阴虚的病机及证候作了准确的界定，才被大家公认和广泛应用。

心阴虚的形成，常由情志不遂，五志化火，气火内郁，暗耗心阴；或由久病失养，劳心过度，心营渐耗，损伤心阴；或于温热疾病，热入心营，灼伤心阴；或因呕吐下利，出汗失血，久病重病，年老津亏，失治误治，耗及心阴；心脏自身病变，如心火亢盛损伤，或心血不足，不能滋养，或心气、心阳不振，不能化生，均可引起心阴亏损；其它脏腑疾病的传变，如脾胃虚弱，生化不足，或肝肾阴亏，不能上养，亦可波及心阴，引起心的阴虚。心阴虚的基本病机是失于滋养；同时由于阴阳平衡失调，可引起虚热内生；严重时还可引起心阴暴脱。

①失于滋养：心阴是指心的阴液。由于血属阴，血中含有津液，故心阴亦包括营血在内，与血有着不可分割的联系。心阴主要对心神、血脉和全身组织官窍起着滋养作用。心阴不足，失于滋养，可引起心神失调，血脉失养和形体官窍失润的病机变化。

心神失调：心神活动属阳，其性易动。必赖以心阴的滋养，作为内守，包涵心神，神志才得安宁、清静。心阴虚，心神失养，阴不制阳，阳气浮动，扰动心神，心神失宁，则为心悸怔忡惊恐。如《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》说：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之。盖阴虚于下，则守气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”此虽源于在下的阴虚，必上损心阴，方可扰动心神而作惊悸。《证治汇补·惊悸怔忡》更进一步指出：“人之所主者心，……阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦。”若心阴不足，阴不涵阳，阳不入阴，神不守舍，神魂外游，则为失眠多梦，夜卧不宁。如《景岳全书·杂证谟·不寐》说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气扰，一由营气不足耳。……无邪而不寐，心之营血之不足也。”心之营血，即包括心阴损伤在内。《症因脉治·心血虚不得卧》亦阐说：“心血虚不得卧之因，曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰，而心神不宁，不得卧之症作矣。”从“心血耗尽，阳火旺于阴中”可看出，已不是单纯血虚所为，已包含心阴的损耗，才能产生阴不制阳。阳亢生火，扰动神明的病机。若心阴亏虚，阴不养神，神思减弱，记忆力减退，则可引起健忘。如《罗氏会约医镜·论怔忡惊悸恐惧健忘》说：“健忘者，心肾不交也。为事有始无终，言谈不知首尾。治宜补肾而使之上交，养心而使之下降，则水火交济，何健忘之有?”《辨证录·健忘门》则进一步说明：“肾水资于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧生生无穷；苟心火亢，则肾畏火而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾，两不相交，则势必至于两相忘矣。”肾阴亏损，肾水不能上养心阴，心火亢不能下降，心肾失交，则作健忘。虽然本源在下，但必损及心阴，心神失养，才可能遇事善忘。

心脉失养：心主血脉，血中阴液有润养心脉的作用。心阴耗伤，血中津液减少，或心阴不足，阴虚生热，虚火内炽，营阴被耗，血液浓缩而粘稠，血行迟慢、滞涩渐致瘀阻，即所谓“阴虚血瘀”。如《读医笔记·自啮狂走是气血热极非祟也》说：“夫血犹舟也，津液水也。”“津液为灼竭，则血行愈滞。”指出血中津少，血粘运迟，而致血瘀。如果心体失养，血脉不畅，则可引起心痛。如《杂病源流犀烛·心痛源流》说：“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁者痛，阳虚而邪盛者亦痛；因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛。”较早提出心阴虚引起心痛的病机。现代《中医证候诊断治疗学·胸痛》才直接指出心阴失养可引起胸痛。该书在论述胸痛的病机时说：“心阴失养：胸痛胸闷，心悸怔忡，口干烦躁，失眠多梦，手足心热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。”《阴虚证治·心痛》对其病机作了详细阐述：“心痛属阴虚者，多在心肾。……忧思不解，暗耗心阴，阴虚生热，虚火内炽，营阴被耗，心脉不畅，发生心痛。”阴虚引起心痛，仍因津少失滋，血行不畅，心脉阻滞所致。若心阴亏损，不能滋养，血脉失充，营运不利，则脉来细涩；或有虚热内生，虚火逼迫，血液加快运行，则为脉细数。如《症因脉治·心血虚不得卧》说：“心血虚不得卧之脉，左寸细数，沉按多疾。”

形体官窍失养：心阴随血液运行于全身脏腑组织、五官九窍、四肢百骸，发挥滋养、濡润作用。心阴亏损，不能滋养形体官窍，外见口鼻唇咽干燥、舌红少苔乏津、皮肤干涩、毛发枯槁的表现，内见小便短少、大便干结、脉细等症状。

②虚热内生：心阴与心阳相互为用，协调平衡。心阴有损，不济心阳，阳失制约，心阳偏亢，气有余便是火，则致虚热内生。心阴亏损，虚火扰神，则为心烦不安；胸为心位，虚热充胸，自觉胸中热闷。如《辨证录·虚烦门》说：“肾水交心，而成既济之泰。……故既济而心安，未济而心烦耳。老人孤阳无水，热气上冲，乃肾火冲心。火之有余，实水之不足。”充分说明，肾阴耗损，不能上养心阴，心阴虚，心火扰动，可致虚烦。心经经脉循行咽喉，上通于舌，心阴虚，虚火上扰唇舌，可为咽喉干痛、唇红干燥、舌尖红、口舌生疮、出血、溃烂；虚火上升，头面血脉充盈，可见面红目赤；夜晚属阴，心在液为汗，心阴虚损，入夜之际，卫阳由表入里，加重阴虚阳亢的程度，虚阳外浮，故易见潮热盗汗之症；手厥阴经脉行于掌心，手少阴经脉通足心，故心阴亏损者，易见五心烦热。正如《证治汇补·惊悸怔忡》所云：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者是也。”

③心阴暴脱：“心为五脏六腑之大主。……故主明则下安，主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》)。心阴是维系心神活动的物质基础，高热、大汗、大吐、大失血等诸多因素，最易导致心阴严重丢失。心阴欲脱，不系心阳，阴竭阳脱，神无依附，则易发生心阴暴脱，神气消亡，出现亡阴神昏的危重病机。除见神志昏迷外，还可见到大汗不止、汗热粘手、唇红舌绛干焦、手足温和、脉细数无力等表现。如《增补评注温病条辨·上焦篇》说：“太阴温病，不可大汗，……汗出过多，心神昏谵语。”此即热盛伤阴，阴竭津涸而引起的亡阴昏迷的病机。

心阴虚的病机进一步发展，可引起心的阴阳两虚、心的气阴两虚、心肾不交等病机变化。

心的阴阳两虚：心阴虚，阴损及阳，可致心阳虚，进而形成心的阴阳两虚(见心阳虚)。

心的气阴两虚：心阴虚，不能化气，或阴虚气无所附，损及心气，可引起心的气阴两虚(见心气虚)。

心肾不交：心阴虚，心火上炎，不能下降，或心阴虚，下汲肾阴，肾阴亏损，水火失济，易致心肾不交。上见惊悸失眠，下见腰膝酸痛、遗精等症